Апластическая анемия

 

Апластической анемией называют болезнь, при которой нарушается работа кроветворной системы. Можно даже сказать, что это целая группа патологических состояний, которые представляют собой самостоятельную форму заболевания.

При этом заболевании костный мозг перестает производить клетки крови в необходимом количестве: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. Различные виды болезни протекают по-разному, некоторые из них дают о себе знать сразу, а остальные проявляются только через время.

Что это такое?

Апластическая анемия – это чаще приобретенное острое, подострое или хроническое заболевание системы крови, в основе которого лежит нарушение кроветворной функции костного мозга, а именно резкое снижение его способности вырабатывать клетки крови. Это тяжелое заболевание, приводящее даже к летальному исходу, к счастью, является редким. Вероятность заболеть у мужчин и у женщин примерно одинакова.

Причины и факторы риска

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии. На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

• воздействие ионизирующего излучения;
• иммунные заболевания (симптомокомплекс «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
• накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
• длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
• перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.);
• терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами).

На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой. У детей с тяжелой апластической анемией выявлено весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

• угнетение иммунитета;
• нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
• поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
• повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
• укорочение жизни эритроцитов.

Патогенез заболевания

Апластическая анемия вызвана подавлением процесса производства кровяных телец в костном мозге. Возможен повышенный уровень разрушения и уничтожения клеток собственными антигенами. Изучается механизм апоптоза (самопроизвольного уничтожающего процесса эритроцитов). Его приравнивают к «запрограммированному суициду».

1. Установлена повышенная активность ферментов деструктивного действия в крови, дефицит нуклеиновых кислот. Разрушение эритроцитов наблюдается внутри костного мозга на всех уровнях созревания. Снижается продолжительность жизни красных кровяных клеток. Поскольку утилизация железа нарушается, излишки откладываются в печени и селезенке. Образуется повышение уровня гормона эритропоэтина, но костный мозг не реагирует на его приказы.
2. Со снижением гранулоцитов блокируется их функция по участию в иммунной защите организма. Соответственное проявление сниженной свертываемости происходит из-за тромбоцитопенического синдрома.

Количество лимфоцитов увеличено. Костный мозг становится «пустым» (панмиелофтиз). Выраженный недостаток кислорода в тканях вызывает дистрофические изменения во внутренних органах. Особенно страдают эндокринные железы.

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов апластической анемии (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении апластическая анемия подразделяется на 3 степени тяжести:

• очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.

Симптомы апластической анемии

Выраженность признаков недуга пропорциональна характеру уменьшения количества форменных элементов (панцитопении).

Клинические симптомы апластической анемии объединены в три ведущих синдрома:

1. Анемический синдром обусловлен снижением уровня эритроцитов. Его признаки появляются первыми, и включают в себя слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, одышку, головокружение, шум в ушах, тахикардию, снижение аппетита и ухудшение сна, бледность кожи с характерным лимонным оттенком. Отмечается плохая переносимость душных помещений;
2. Геморрагический: спонтанно возникающие маточные, носовые, десневые и желудочно-кишечные кровотечения, специфические высыпания на коже и слизистых – кровоизлияния по типу точечных или синяков, плохо останавливается кровь при случайных порезах или заборе на анализ. Кровоизлияние в сетчатку глаза может стать причиной слепоты пациента.
3. Лейкоцитопенический синдром, который возникает в связи со снижением уровня лейкоцитов. Этот процесс отражается на состоянии защитных сил организма и проявляется в виде частых инфекционных и простудных заболеваний, которые длятся долго и плохо поддаются лечению. Может отмечаться повышение температуры тела без видимой причины.

В большинстве случаев болезнь развивается постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев после контакта с возможным провоцирующим фактором. Однако, не исключено острое начало заболевания.

Возможные осложнения

При апластической анемии возможны следующие последствия:

• различные кровотечения – геморрагические осложнения. Самое опасное осложнение – геморрагический инсульт (определенный участок головного мозга пропитывается кровью, в результате чего гибнет);
• анемическая кома – отсутствие реакции на происходящее из-за утраты сознания, возникающее в результате поступления недостаточного количества кислорода к головному мозгу, что вызвано значительным снижением количества эритроцитов;
• при наличии хронических заболеваний ухудшается состояние внутренних органов.
• осложнения инфекционного характера – развитие заболеваний, которые вызваны различными микроорганизмами (бактерии, грибы, вирусы);

Если при данном заболевании не проводится лечение, в 90% случаев пациент умирает в течение года.

Лечение апластической анемии

При диагностированной апластической анемии лечение следует начинать как можно раньше, пока костный мозг полностью не прекратил выработку кровяных клеток. Пациентам с данным диагнозом назначают переливание крови, которое позволяет восполнить нехватку клеток крови в организме. Однако следует понимать, что такая терапия не является панацеей и лишь позволяет устранить симптомы, и оказывает поддерживающий эффект.

Обязательно следует убедиться, что патология не вызвана определённым неблагоприятным воздействием – если это так, неблагоприятные факторы перед началом лечения нужно устранить.

• Самым эффективным методом лечения такой патологии, как апластическая анемия, является пересадка костного мозга. Это лечение показано даже тем пациентам, у которых обнаружена тяжёлая форма патологии. При этом важно, чтобы трансплантат, взятый от донора, по пяти и более критериям соответствовал костному мозгу реципиента. В противном случае возможно отторжение трансплантата.
• В процессе лечения также очень важно защитить организм от возможного проникновения грибков и бактерий, для чего пациентам назначают соответствующие противогрибковые и антибактериальные препараты.

Также пациентам назначают приём иммунодепрессантов – эти препараты обезоруживают иммунную систему, не позволяя ей уничтожать клетки головного мозга, что даёт шанс костному мозгу вновь запустить процесс кроветворения. Для устранения побочных эффектов от приёма иммунодепрессантов, часто людям назначают одновременный приём стероидов. А так как препараты вводятся внутривенно, и процедура контролируется врачом, на этом этапе показана госпитализация больного в стационар.

Апластическая анемия: прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

• К сожалению, по сей день, мировая статистика показывает неутешительные данные в отношении показателя смертности от апластической анемии, независимо от того, насколько прогрессивно развивается фармацевтическая отрасль в отношении лечения болезней крови. Высокая смертность наблюдается среди пациентов с тяжелой формой панцитопении и в большей степени причиной смерти является генерализованная форма сепсиса, как конечная стадия лейкоцитопении.
• Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов лечения можно добиться полного выздоровления пациента.

Применение Антитимоцитарного и Антилимфоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с терапией Циклоспорином позволяют лишь в 60-70% случаев добиться ремиссии заболевания.

Профилактика

Клинические рекомендации врачей предусматривают два варианта профилактики: первичный и вторичный.

Первичная рассчитана на относительно здорового человека. Чтобы предупредить развитие анемии, необходимо правильно питаться и заниматься посильными видами спорта. Не следует забывать о регулярных процедурах по укреплению иммунитета. Также необходимо периодически проходить профилактические осмотры у терапевта, а при выявлении недугов сразу приступать к лечению.

Вторичная профилактика проводится для замедления прогрессирования уже подтвержденной болезни. С этой целью необходимо принимать назначенные медикаменты, тщательно следить за здоровьем, а при появлении новых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

Основные проявления и осложнения апластической анемии

Апластическая анемия может проявляться внезапно или развиваться в течение недель или месяцев. Выраженность клинических проявлений зависит от оставшегося количества клеток крови, производимых костным мозгом — чем меньше клеток (и значительнее аплазия костного мозга), тем выраженнее симптомы.

У пациентов с апластической анемией чаще всего наблюдаются симптомы анемии:

• бледность;
• головная боль, усталость;
• сердцебиение и одышка;
• и симптомы тромбоцитопении:
• небольшие кровоподтеки;
• носовые кровотечения и кровоточивость десен;
• нарушение зрения из-за кровоизлияния в сетчатку;
• петехиальная сыпь (кровоизлияния на коже, похожее на сыпь).

Проявлениями лейкопении являются частые простуды и возникновение инфекционных заболеваний.

При апластической анемии не наблюдается увеличение лимфоузлов, печени или селезенки, если отсутствуют инфекции.

Как заподозрить у себя апластическую анемию

Первые признаки, на которые стоит обратить внимание — проявления геморрагического и анемического синдрома. Если Вы заметили бледность и усталость, особенно вместе с частыми кровотечениями (например, носовыми) или увеличением их длительности и силы, запишитесь на прием к терапевту.

В постановке диагноза апластической анемии важна информация об образе жизни — необходимо рассказать терапевту о перенесенных ранее заболеваниях (особенно вирусных) и принимаемых лекарственных препаратах, а также о контактах с химическими веществами.

Терапевт проверит Ваш общий анализ крови и в случае подозрений на заболевания крови отправит на консультацию к гематологу. Гематолог после дополнительных анализов и исключения других возможных патологий системы крови устанавливает диагноз, принимает решение о дальнейших действиях (продолжение наблюдения, либо начало лечения) и дает рекомендации.

При серьезных кровотечениях (в т.ч. носовых), обнаружении следов внутренних кровотечений (стул черного цвета, появление крови в моче, частые обмороки), необъяснимой лихорадке, частых инфекциях, обратитесь к врачу как можно скорее или вызовите скорую помощь.

Если вы чувствуете остро возникшую сильную слабость с нарушением движений, нарушения мимики лица (искривление улыбки), головную боль, нарушения зрения — немедленно вызовите скорую помощь. Эти симптомы могут указывать на геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг).

Подготовка к визиту к врачу

Ниже описаны советы, которые помогут Вам провести встречу с врачом наиболее полезно:

Выпишите все симптомы, которые у вас есть и вспомните время, когда они появились;

Заранее вспомните перенесенные вами болезни и принимаемые препараты. Эти данные можно найти в медицинской карте;

Структурируйте свои вопросы. Врачу будет легче отвечать на каждый вопрос по порядку. В идеале, перед визитом можно записать вопросы, а затем просто пройтись по ним со специалистом;

Вы можете попросить любого близкого человека (например, члена семьи или близкого друга) присутствовать на визите и попросить его записывать важные моменты во время разговора. Таким образом, Вы можете спокойно говорить со специалистом, не опасаясь что-то упустить из-за ограниченности по времени и в то же время ощущая психологическую поддержку близкого человека.

Первая линия терапии

Обязательным компонентом лечения тяжелой апластической анемии является комбинация антитимоцитарного глобулина (АТГ) и циклоспорина. Эта комбинация оказывает иммуносупрессивное действие (подавляет паталогически активированный иммунитет).

Уже на первом этапе лечения может быть начата терапия, направленная на сохранение количества и функции стволовых клеток. Препараты, применяемые при данном виде терапии, подобны естественному стимулятору синтеза клеток крови. Естественный стимулятор — тромбопоэтин, хоть и синтезируется в большом количестве, но не выполняет функции регулирования деления и выживания клеток-предшественниц кроветворения. Есть данные о том, что именно связывание естественного тромбопоэтина с определенными компонентами иммунной системы нарушает функцию стволовых клеток. Использование терапии, препятствующей гибели стволовых клеток повышает эффективность лечения.

Вторая линия терапии

Гемотрансфузионная терапия

Огромную роль в лечении больных апластической анемией играет заместительная гемотрансфузионная терапия: переливание донорских клеток крови (эритроцитной взвеси и концентрата тромбоцитов).

Однако при частых переливаниях в организме может накапливаться избыток железа и развиваться гемосидероз – отложение железа в органах и тканях. Токсическое железо откладывается в костном мозге, миокарде, печени, эндокринных и половых органах и вызывает нарушение функции этих органов.

В норме при поступлении железа с пищей часть депонируется (откладывается про запас), а остальная часть попадает в кровь. Депонирование железа происходит в виде ферритина — белкового комплекса и гемосидерина — пигмента, образующегося при распаде гемоглобина. Транспорт железа в крови осуществляется в с помощью белка-переносчика трансферрина. Содержание железа в организме очень четко регулируется. При его недостатке увеличивается площадь всасывания в кишечнике, а также останавливается депонирование, а все поступающее железо связывается с трансферрином. При избытке поступления железа большая его часть депонируется.

Для определения «лишнего» железа исследуют количество белка, связывающего железо, насыщение белков железом и содержание железа в крови. При необходимости проводят хелаторную терапию. Хелаты (от лат. chela — клешня) связывают металлы в организме человека и выводят их.

Антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты

Апластическая анемия ослабляет иммунную систему и повышает восприимчивость к инфекциям. При возникновении инфекций может потребоваться прием противогрибковых, антибактериальных (антибиотиков) и противовирусных препаратов.

Трансплантация стволовых клеток крови

В качестве лечения может рассматриваться трансплантация стволовых клеток. Для этого необходимо наличие родного брата или сестры, молодой возраст. При соблюдении этих условий трансплантацию стволовых клеток можно рассматривать как самый эффективный метод лечения в первой линии терапии АА. Решение о целесообразности трансплантации принимает врач совместно с пациентом, тщательно взвесив все аргументы «за» и «против» этой операции.

Жизнь с апластической анемией

Люди с поражением костного мозга и другими хроническими заболеваниями, несмотря на диагноз, могут жить активной и насыщенной жизнью. Для этого необходимо заботиться о себе и уделять особое внимание своему физическому и психическому здоровью. Важно вести такой образ жизни, который бы помог предотвратить осложнения, вызванные инфекцией или кровотечением.

Занятия спортом и физические упражнения

Регулярные и посильные физические нагрузки также важны, как и отдых между ними. Не рекомендуется заниматься контактными видами спорта: удары и падения могут спровоцировать кровотечения, а скопление людей повышает риск возникновения инфекций.

Предупреждение инфекций

Из-за проводимого лечения повышается восприимчивость к инфекциям. Для снижения риска заразиться инфекционными заболеваниями следует:

Избегать скопления людей и общения с людьми с признаками ОРВИ, особенно в период эпидемий.

Мыть руки чаще и попросить об этом своих близких.

Соблюдать гигиену полости рта: чистить зубы 2 раза в день не менее 3 минут, пользоваться ирригатором или зубной нитью, полоскать рот растворами антисептиков после каждого приема пищи. Это поможет предотвратить инфекции ротовой полости.

Стараться не посещать публичные бассейны или бани, особенно при наличии на коже открытых ран.

Сделать профилактические прививки. Апластическая анемия — причина дополнительно защитить себя от инфекционных заболеваний, а не отказываться от прививок. Необходимо спросить своего лечащего врача том, какие именно прививки возможно сделать.

Усталость

Из-за проводимого лечения и развития заболевания, вы можете замечать признаки усталости. Помните, усталость говорит не о вашей лени, а о дополнительных потребностях вашего организма, борющегося с заболеванием.

Проявления усталости могут быть следующими:

• нехватка энергии для выполнения повседневных задач, слабость;
• забывчивость;
• эмоциональная нестабильность;
• потеря сексуального влечения;
• затруднения в речи и мышлении.

Как можно бороться с усталостью в повседневной жизни:

планировать свой день, включать в расписание перерывы на отдых;

просить помощи у членов семьи в ведении домашних дел, при возможности нанять уборщицу или распределить домашние дела равномерно в течение недели;

использовать трудосберегающие средства: сумку на колесиках, посудомоечную и стиральную машину, сервисы доставки продуктов.

Если вы работаете и чувствуете усталость при выполнении рабочих задач, возможно следует поговорить с менеджером о сокращении количества рабочих часов или перераспределении нагрузки, добавлении перерывов или переходе на удаленный режим работы.

Хотя усталость может увеличить потребность во сне, по возможности старайтесь соблюдать режим сна и стремиться к качественному и регулярному сну. Для этого:

• установите для себя постоянное время подъема;
• старайтесь поддерживать постоянную комфортную температуру в спальне, избегайте резких перепадов температуры или холода;
• по возможности регулярно выполняйте легкие физические упражнения, они способствуют более глубокому и качественному сну;
• избегайте применения стимуляторов (кофеинсодержащих напитков, таких как кофе или чай), а также алкоголя.

Питание

Необходимо придерживаться принципов здорового питания и обеспечивать организм необходимыми макро- и микроэлементами. Кроме того, из-за снижения иммунитета необходимо избегать продуктов, которые могут вызвать инфекционные заболевания. Стоит остерегаться:

• непастеризованных молочных продуктов;
• сыров «с плесенью»;
• непрожаренных или сырых блюд;
• немытых овощей и фруктов.

Приверженность лечению

Необходимо точно и последовательно соблюдать рекомендации врача. Если приём каких-то препаратов провоцирует развитие серьезных побочных реакций, обязательно сообщите об этом своему врачу. Не отменяйте препараты самостоятельно, это может спровоцировать кровотечение или возврат заболевания.

Забота о ребёнке, страдающем апластической анемией.

Такое серьезное заболевание, как апластическая анемия, является стрессом как для ребёнка, так и для родителя, и поддержка нужна обоим.

Убедитесь, что вы получаете ту помощь, которая вам нужна. По возможности попросите своих родственников помочь вам с домашними делами, поговорите с вашим начальником на работе. Если вы или ваш ребенок страдаете от тревожности или депрессии, обязательно обратитесь к специалисту: ухудшения психического состояния могут негативно сказаться на лечении.

Поговорите с вашим ребёнком о том образе жизни, который ему необходимо вести. Объясните ему, что он особенно уязвим для инфекций и поэтому ему необходимо контролировать своё питание и общение, а также избегать любых столкновений и травм. Если ваш ребёнок ходит в школу, предупредите классного руководителя и директора о болезни, они помогут контролировать ситуацию в ваше отсутствие.