Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы. Имеет не до конца изученные причины и аутоиммунно-воспалительный механизм развития. Представляет собой болезнь с очень разнообразной клинической картиной, трудно диагностируется на ранних стадиях, при этом не существует ни одного специфического клинического признака, характеризующего именно рассеянный склероз.

Лечение заключается в применении иммуномодуляторов и симптоматических средств. Действие иммунных препаратов направлено на прекращение процесса разрушения нервных структур антителами. Симптоматические лекарственные средства ликвидируют функциональные последствия этих разрушений.

Что это такое?

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Хотя в разговорной речи «склерозом» часто называют нарушение памяти в пожилом возрасте, название «рассеянный склероз» не имеет отношения ни к старческому «склерозу», ни к рассеянности внимания.

«Склероз» в данном случае означает «рубец», а «рассеянный» означает «множественный», поскольку отличительная особенность болезни при патологоанатомическом исследовании — наличие рассеянных по всей центральной нервной системе без определённой локализации очагов склероза — замены нормальной нервной ткани на соединительную.

Рассеянный склероз впервые описал в 1868 году Жан-Мартен Шарко.

Статистика

Рассеянный склероз — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных, в России — более 150 тыс. В ряде регионов России заболеваемость довольно высокая и находится в пределах от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения. В крупных промышленных районах и городах она выше.

Недуг обычно возникает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Первично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 50 лет. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1—2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания.

У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

Причины развития склероза

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов.

К неблагоприятным внешним факторам относятся

• геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей;
• травмы;
• частые вирусные и бактериальные инфекции;
• влияние токсических веществ и радиации;
• особенности питания;
• генетическая предрасположенность, вероятно, связанная с сочетанием нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции;
• частые стрессовые ситуации.

У каждого человека в регуляции иммунного ответа принимает участие одновременно несколько генов. При этом количество взаимодействующих генов может быть большим.

Исследованиями последних лет подтверждено обязательное участие иммунной системы – первичное или вторичное – в развитии рассеянного склероза. Нарушения в иммунной системе связаны с особенностями набора генов, контролирующих иммунный ответ. Наибольшее распространение получила аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза (распознавание нервных клеток иммунной системой как «чужих» и их уничтожение). Учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

При рассеянном склерозе в качестве возбудителя рассматривается вирус НТУ-1 (или родственный ему неизвестный возбудитель). Полагают, что вирус или группа вирусов вызывают в организме больного серьезные нарушения иммунной регуляции с развитием воспалительного процесса и распадом миелиновых структур нервной системы.

Симптомы рассеянного склероза

В случае рассеянного склероза симптомы не всегда соответствуют стадии патологического процесса, обострения могут повторяться с разным интервалом: хоть через несколько лет, хоть через несколько недель. Да и рецидив может длиться всего несколько часов, а может доходить до нескольких недель, однако каждое новое обострение протекает тяжелее предыдущего, что обусловлено накоплением бляшек и образованием сливных, захватывающих все новые участки. Это значит, что для Sclerosis Disseminata характерно ремитирующее течение. Скорее всего, из-за такого непостоянства неврологи придумали рассеянному склерозу другое название – хамелеон.

Начальная стадия тоже определенностью не отличается, заболевание может развиваться постепенно, но в редких случаях способно давать довольно острое начало. Помимо этого, в ранней стадии первые признаки болезни можно и не заметить, поскольку течение этого периода нередко бывает бессимптомным, даже если бляшки уже имеют место. Подобное явление объясняется тем, что при немногочисленных очагах демиелинизации здоровая нервная ткань берет на себя функции пораженных участков и таким образом компенсирует их.

В некоторых случаях может появиться какой-то один симптом, например, нарушение зрения на один или оба глаза при церебральной форме (глазная разновидность) SD. Больные в подобной ситуации могут вообще никуда не обращаться или ограничиться визитом к офтальмологу, который не всегда способен отнести эти симптомы к первым признакам серьезного неврологического заболевания, коим является рассеянный склероз, поскольку диски зрительных нервов (ЗН) цвет свой могли пока не поменять (в дальнейшем при РС височные половины ЗН побледнеют). К тому же именно эта форма дает длительные ремиссии, поэтому пациенты могут забыть о болезни и считать себя вполне здоровыми.

Прогрессирование рассеянного склероза вызывает следующую симптоматику:

1. Нарушения чувствительности встречаются в 80-90% случаях. Необычные ощущения, такие как мурашки, жжение, онемение, зуд кожи, покалывание, преходящие боли не представляют угрозы для жизни, но беспокоят пациентов. Нарушения чувствительности начинаются от дистальных отделов (пальцев) и постепенно охватывают всю конечность. Чаще всего поражается только конечности одной стороны, но возможен и переход симптоматики на другую сторону. Слабость в конечностях изначально маскируется под простую усталость, затем проявляется сложностью выполнения простых движений. Руки или ноги становятся как бы чужими, тяжелыми, несмотря на сохраняющуюся мышечную силу (чаще поражается рука и нога на одной стороне).
2. Нарушения со стороны зрения. Со стороны органа зрения наблюдается нарушение цветовосприятия, возможно развитие неврита зрительного нерва, острое снижение зрения. Чаще всего поражение также является односторонним. Нечеткость и двоение в глазах, отсутствие содружественности движения глаз при попытке отвести их в сторону – все это симптомы болезни.
3. Тремор. Появляется достаточно часто и серьезно усложняет жизнь человека. Дрожание конечностей или туловища, происходящее в результате мышечных сокращений, лишает нормальной социальной и трудовой деятельности.
4. Головные боли. Головная боль является очень частым симптомом заболевания. Ученые предполагают, что ее возникновение связано с мышечными расстройствами и депрессией. Именно при рассеянном склерозе головная боль возникает в три раза чаще, чем при иных болезнях неврологического характера. Иногда она может выступать предвестником надвигающегося обострения заболевания или признаком дебюта патологии.
5. Нарушения глотания и речи. Симптомы, сопутствующие друг другу. Нарушения глотания в половине случаев не замечаются больным человеком и не предъявляются, как жалобы. Изменение речи проявляются спутанностью, скандированностью, смазанностью слов, невнятностью изложения.
6. Нарушения со стороны походки. Трудности во время ходьбы бывают вызваны онемением стоп, нарушением равновесия, спазмами мышц, мышечной слабостью, тремором.
7. Мышечные спазмы. Довольно распространены в клинике рассеянного склероза и часто приводят к инвалидизации пациента. Спазмированию подвержены мышцы рук и ног, что лишает человека возможности адекватного управления конечностями.
8. Повышение чувствительности к теплу. Возможно обострение симптоматики заболевания при перегреве тела. Подобные ситуации нередко происходят на пляже, в сауне, в бане.
9. Интеллектуальные, когнитивные нарушения. Актуальны для половины всех больных. Преимущественно они проявляются общей заторможенностью мышления, снижением возможности запоминания и уменьшением концентрации внимания, замедленным усвоением информации, трудностями с переключением с одного вида деятельности на другой. Данная симптоматика лишает человека возможности выполнения задач, встречающихся в повседневной жизни.
10. Головокружение. Этот симптом возникает на ранних этапах развития болезни и усугубляется по мере его прогрессирования. Человек может ощущать, как собственную неустойчивость, так и страдать от «движения» окружающей его обстановки.
11. Хроническая усталость. Очень часто сопутствует рассеянному склерозу и более характерна для второй половины дня. Больной ощущает нарастающую мышечную слабость, сонливость, вялость и умственное переутомление.
12. Нарушения полового влечения. От расстройств в сексуальной сфере страдают до 90% мужчин и до 70% женщин. Это нарушение может стать следствием как психологических проблем, так и результатом поражения ЦНС. Либидо падает, нарушается процесс эрекции и эякуляции. Однако, до 50% мужчин не утрачивают утреннюю эрекцию. Женщины не в состоянии достичь оргазма, половой акт может причинять боль, часто наблюдается снижение чувствительности в районе гениталий.
13. Вегетативные нарушения. С большой вероятностью свидетельствует о длительном течении болезни, и редко проявляются в дебюте болезни. Отмечается упорная утренняя гипотермия, повышенная потливость ног вкупе с мышечной слабостью, артериальная гипотония, головокружение, сердечная аритмия.
14. Проблемы с ночным отдыхом. Больным становится труднее засыпать, что чаще всего обусловлено спазмами конечностей и иными тактильными ощущениями. Сон становится беспокойным, в результате днем человек испытывает притупленность сознания, отсутствие ясности мысли.
15. Депрессия и тревожные расстройства. Диагностируются у половины больных. Депрессия может выступать самостоятельным симптомом рассеянного склероза либо становится реакцией на болезнь, часто после озвучивания диагноза. Стоит отметить, что такие больные часто совершают суицидальные попытки, многие, наоборот, находят выход в алкоголизме. Развивающаяся социальная дезадаптация личности в конечном итоге является причиной инвалидизации пациента и «перекрывает» имеющиеся физические недуги.
16. Дисфункция кишечника. Эта проблема может проявляться либо недержанием каловых масс, либо периодически возникающими запорами.
17. Нарушения процесса мочеиспускания. Все симптомы, связанные с процессом мочеиспускания на начальных этапах развития заболевания по мере его прогрессирования усугубляются.

Вторичные симптомы рассеянного склероза – это осложнения имеющихся клинических проявлений болезни. Например, инфекции мочевыводящих путей являются следствием дисфункции мочевого пузыря, пневмонии и пролежни развиваются из-за ограничения физических возможностей, тромбофлебит вен нижних конечностей развивается вследствие их обездвиженности.

Диагностика

Кроме того, пациентам проводят МРТ мозга с введением контрастного вещества на основе гадолиния. Этот метод позволяет верифицировать степень зрелости склеротических очагов: активное накопление вещества происходит в свежих очагах. МРТ мозга с контрастированием позволяет установить степень активности патологического процесса. Для диагностики рассеянного склероза проводят исследование крови на наличие повышенного титра антител к нейроспецифичным белкам, в частности к миелину.

Приблизительно у 90% людей с рассеянным склерозом при исследовании спинномозговой жидкости выявляются олигоклональные иммуноглобулины. Но нельзя забывать, что появление этих маркеров наблюдается и при других заболеваниях нервной системы.

Как лечить рассеянный склероз?

Лечение назначается индивидуально, в зависимости от стадии и тяжести рассеянного склероза.

• Плазмоферез;
• Цитостатики;
• Для лечения быстро прогрессирующих форм рассеянного склероза применяют иммуносупрессор – митоксантрон.
• Иммуномодуляторы: копаксон – предотвращает разрушение миелина, смягчает течение болезни, снижает частоту и тяжесть обострений.
• β-интерферроны (ребиф, авонекс). Β-интерферроны — это профилактика обострений заболевания, уменьшения тяжести обострений, торможение активности процесса, продление активной социальной адаптации и трудоспособности;
• симптоматическая терапия – антиоксиданты, ноотропы, аминокислоты, витамин Е и группы В, антихолинэстеразные препараты, сосудистая терапия, миорелаксанты, энтеросорбенты.
• Гормонотерапия – пульс-терапия большими дозами гормонов (кортикостероиды). Используют большие дозы гормонов в течение 5 дней. Важно как можно раньше начать делать капельницы с этими противовоспалительными и угнетающими иммунитет препаратами, тогда они ускоряют восстановительные процессы и уменьшают продолжительность обострения. Гормоны вводятся коротким курсом, поэтому выраженность их побочных эффектов минимальна, но для подстраховки вместе с ними принимают препараты, защищающие слизистую желудка (ранитидин, омез), препараты калия и магния (аспаркам, панангин), витаминно-минеральные комплексы.
• В периоды ремиссии возможно санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, массаж, но с исключением всех тепловых процедур и инсоляции.

Симптоматическое лечение применяется с целью облегчения конкретных симптомов заболевания. Могут быть использованы следующие препараты:

• Мидокалм, сирдалуд — снижают мышечный тонус при центральных парезах;
• Прозерин, галантамин — при расстройстве мочеиспускания;
• Сибазон, феназепам — уменьшают тремор, а также невротические симптомы;
• Флуоксетин, пароксетин — при депрессивных расстройствах;
• Финлепсин, антелепсин — применяются для устранения судорог;
• Церебролизин, ноотропил, глицин, витамины группы В, глутаминовая кислота — применяются курсами для улучшения работы нервной системы.

К сожалению, полность рассеянный склероз не излечим, можно лишь уменьшить проявления этого заболевания. При адекватном лечении можно улучшить качество жизни с рассеянным склерозом и продлить периоды ремиссии.

Экспериментальные препараты

Некоторые врачи сообщают о положительном эффекте низких (до 5 мг в на ночь) доз налтрексона, антагониста опиоидных рецепторов, который использовался для уменьшения симптомов спастичности, болей, усталости и депрессии. Одно из испытаний показало отсутствие значительных побочных эффектов низких доз налтрексона и уменьшение спастичности у больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом. В другом испытании также отмечено улучшение качества жизни по данным опросов пациентов. Однако слишком большое количество выбывших из исследований пациентов уменьшает статистическую мощность этого клинического испытания.

Патогенетически оправдано использование препаратов, снижающих проницаемость ГЭБ и укрепляющих сосудистую стенку (ангиопротекторы), антиагрегантов, антиоксидантов, ингибиторов протеолитических ферментов, препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани (в частности, витаминов, аминокислот, ноотропов).

В 2011 году Минздравсоцразвития одобрило препарат для лечения рассеянного склероза Алемтузумаб, российское зарегистрированное название Кэмпас. Алемтузумаб в настоящее время используется для лечения хронического лимфолейкоза, это моноклональные антитела против клеточных рецепторов CD52 на Т-лимфоцитах и B-лимфоцитах. У пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза на ранних стадиях Алемтузумаб оказался более эффективным, чем интерферон бета 1а (Ребиф), но при этом чаще наблюдались тяжелые аутоиммунные побочные эффекты, такие как иммунная тромбоцитопеническая пурпура, поражение щитовидной железы и инфекции.

На сайте Национального Общества больных Рассеянным Склерозом в США регулярно публикуются сведения о клинических испытаниях и их результатах. С 2005 года для лечения РС эффективно применяют трансплантацию костного мозга(не путать со стволовыми клетками). Изначально пациенту проводят курс химиотерапии для уничтожения костного мозга, затем пересаживается донорский костный мозг, донорская кровь проходит через специальный сепаратор для отделения эритроцитов.

Актуальную информацию о клинических исследованиях препаратов для лечения рассеянного склероза, проводимых в Российской Федерации, сроках их проведения, особенностях протокола и требованиях к пациентам можно найти на портале ИМЧ РАН.

В 2017 году российские ученые заявили о разработке первого отечественного препарата для больных рассеянным склерозом. Эффект препарата заключается в поддерживающей терапии, позволяющей больному быть социально активным. Препарат называется «Ксемус» и появится на рынке не раньше 2020 года.

Прогнозы и последствия

Рассеянный склероз, сколько с ним живут? Прогноз зависит от формы заболевания, времени его выявления, частоты обострений. Ранняя постановка диагноза и назначение соответствующего лечения способствуют тому, что больной человек практически не изменяет своего образа жизни – работает на прежней работе, ведет активное общение и внешне признаки не заметны.

Длительные и частые обострения могут привести к многим неврологическим нарушениям, в результате чего человек становится инвалидом. Не стоит забывать и о том, что пациенты с рассеянным склерозом часто забывают принимать лекарства, а именно от этого зависит качество их жизни. Поэтому помощь родственников в этом случае не заменима.

В редких случаях обострение болезни протекает с ухудшением сердечной и дыхательной деятельности и отсутствие медицинской помощи в это время может привести к летальному исходу.

Профилактические меры

Профилактика рассеянного склероза представляет собой комплекс мероприятий, которые направлены на устранение провоцирующих факторов и предотвращение рецидивов.

В качестве составляющих элементов являются:

1. Максимальное спокойствие, избегание стрессов, конфликтов.
2. Максимальная защита (профилактика) от вирусных инфекций.
3. Диета, обязательными элементами которой является полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, свежие фрукты, овощи.
4. Лечебная гимнастика – умеренные нагрузки стимулируют обмен веществ, создаются условия для восстановления поврежденных тканей.
5. Выполнение противорецидивного лечения. Оно должно иметь регулярный характер, независимо от того проявляется или нет болезнь.
6. Исключение из рациона горячей пищи, избегание любых тепловых процедур, даже горячей воды. Выполнение данной рекомендации позволит предотвратить появление новых симптомов.

 

1. Вакцинация и аутоиммунные заболевания

В настоящее время активно развивается изучение вакцинации у пациентов с хроническими заболеваниями. Особое внимание уделяется лицам, страдающим различными аутоиммунными заболеваниями (АИЗ), которые нередко получают иммуносупрессивную терапию, что делает их особенно восприимчивыми к инфекционным болезням. Несмотря на невысокую распространенность АИЗ в общей структуре заболеваемости, они оказывают значительное влияние на такие показатели здоровья населения, как смертность, инвалидизация, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY, «Disability-adjusted life year») и годы жизни с поправкой на качество (QALY, «Quality-adjusted life year»). Общее число больных увеличивается в последние десятилетия. В настоящее время около 3—5% людей страдают различными АИЗ. Наиболее распространенными являются аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет (СД) 1-го типа. В целом возникновение заболеваний возможно в любом возрасте, однако существуют определенные закономерности для конкретных нозологий. Например, для СД 1-го типа более характерен дебют в возрасте 6—13 лет, для рассеянного склероза (РС) — в 20—40 лет, а для болезни Грейвса — в 50—60 лет. Женщины чаще подвержены риску развития АИЗ. Исключение составляет болезнь Крона, где в структуре заболеваемости в некоторых странах превалируют мужчины. Кроме того, существуют географические особенности распространения различных нозологий. Например, РС значительно чаще встречается в регионах с умеренным климатом (>200 случаев на 100 тыс.), нежели в тропических странах (<5 случаев на 100 тыс.). СД 1-го типа наиболее распространен в США (10—20 случаев на 100 тыс.), однако крайне редко диагностируется в Китае (<1 случая на 100 тыс.).

Риск развития АИЗ напрямую связан с генетической предрасположенностью. Тем не менее для дебюта заболевания всегда необходимы триггерные факторы, наиболее распространенными из которых являются инфекции. Различные микробные агенты способны стимулировать перекрестную иммунную реакцию с собственными антигенами человека. Это может быть как антигенспецифическое, так и неспецифическое взаимодействие. Кроме того, оба механизма могут развиваться одновременно. Одним из наиболее изученных вариантов является молекулярная мимикрия, когда антигенные детерминанты различных микроорганизмов могут быть схожи с антигенами организма хозяина. Нередко молекулярная мимикрия в структуре липополисахаридов приводит к развитию различных нейропатий. Например, около 1/3 случаев синдрома Гийена—Барре ассоциирована с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni. Данная бактерия содержит липополисахарид, который схож по структуре с ганглиозидами периферических нервных волокон. Кроме того, существуют более сложные механизмы молекулярной мимикрии с вовлечением T-лимфоцитов.

Неспецифический механизм развития АИЗ включает в себя способность инфекционных агентов вызывать гиперстимуляцию иммунного ответа). Это может приводить как к резкому высвобождению клеток с аутоиммуной активностью (в частности, T-лимфоцитов), которые в норме выбраковываются в результате естественной селекции, так и гиперстимуляции врожденного иммунного ответа с чрезмерной активацией антиген-презентирующих клеток. В опыте на мышах подтверждено развитие СД в результате инфицирования вирусом Коксаки B4.

На фоне быстрых темпов развития массовой вакцинации наиболее актуальными стали вопросы о целесообразности ее применения у лиц с АИЗ, а также о безопасности прививок. Так как по сути активная иммунизация является значительным иммуностимулятором, а использование адъювантов способствует еще большему усилению иммунного ответа, всегда существует настороженность в отношении потенциального риска возникновения АИЗ при разработке новых вакцин. Из-за низкой распространенности вышеуказанных нозологий вероятность их развития часто невозможно адекватно оценить на этапе клинических исследований. В связи с этим особую важность имеет постмаркетинговое наблюдение.

2. Безопасность проведения вакцинации при АИЗ

Безопасность массовой вакцинации является приоритетной задачей во всем мире. Мониторинг заболеваний в поствакцинальном периоде — это система слежения за безопасностью вакцин в условиях их практического применения. Для оценки возможных нежелательных реакций, возникающих в результате иммунизации, в 1999 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала рабочую группу: Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (The Global Advisory Committee on Vaccine Safety). Кроме того, в европейских странах существует проект под названием the ADVANCE Project, задачей которого является изучение эпидемиологии 9 АИЗ (острый диссеминированный энцефаломиелит, паралич Белла, синдром Гийена—Барре, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, ретробульбарный неврит, нарколепсия, системная красная волчанка и поперечный миелит), а также отслеживание потенциальных связей их развития с вакцинацией. В Российской Федерации сбор данных о возникновении нежелательных реакций вследствие иммунизации производится в территориальном органе (учреждение) Роспотребнадзора и Центральном аппарате Росздравнадзора. Кроме того, сведения вносятся в подсистему «Фармаконадзор» Автоматизированной информационной системы Росздравнадзора (АИС Росздравнадзора).

3. Вакцинация пациентов с РС

В настоящее время не существует официальных рекомендаций касательно вакцинации пациентов, страдающих РС. Решение об иммунизации больных зависит в основном от таких факторов, как эпидемиологическая обстановка и лечение с использованием иммуномодулирующей или иммуносупрессивной терапии. В целом вакцинация у иммунокомпрометированных лиц, а также у больных на иммуносупрессивной терапии не противопоказана. Существует ряд ключевых рекомендаций, которые являются универсальными и не зависят от основного заболевания. В частности, инактивированные вакцины могут применяться практически без ограничений. Однако существует определенная настороженность в отношении живых вакцин. При плановом проведении иммуносупрессивной терапии активная иммунизация должна быть организована до начала лечения. Необходимо ввести живые вакцины не менее чем за 4 нед до старта терапии, а инактивированные — за 2 нед. Ежегодная иммунизация против гриппа рекомендована пациентам старше 6 мес, за исключением тех, у кого крайне низкая вероятность иммунного ответа. Вакцинация против ветряной оспы и опоясывающего лишая не проводится у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Кроме того, существуют отдельные показания для активной иммунизации в зависимости от нозологии, сопровождающейся иммунокомпрометированным состоянием. В настоящее время опыт вакцинации пациентов, страдающих РС, значительно ограничен. В целом нет данных, которые бы подтверждали связь прививки с обострением РС. Однако любой невакцинированный пациент находится в группе риска развития соответствующего инфекционного заболевания, особенно на фоне иммуносупрессивной терапии.

Учитывая средний возраст дебюта РС, большинство пациентов, вероятнее всего, являются привитыми, согласно Национальному календарю. В связи с этим предметом особого интереса является именно догоняющая вакцинация, а также вакцинопрофилактика взрослых. Догоняющая вакцинация — это процесс вакцинации лиц, не привитых в календарные сроки . Кроме того, существует новая стратегия ВОЗ, концепцией которой является «вакцинация на протяжении всей жизни». Она нацелена на достижение успехов от эффективной профилактической технологии независимо от возраста.

В настоящее время не установлена связь между развитием РС и вакцинацией. Ранее в одном из исследований по изучению безопасности прививки против гепатита B было отмечено увеличение частоты случаев РС. Данная кампания проводилась во Франции в период с 1995 по 1997 г. с использованием рекомбинантной вакцины. Позднее множество клинических исследований во всем миру опровергло эту связь. Изучалась безопасность в отношении развития РС таких вакцин, как противостолбнячная, противогриппозная и папилломавирусная, однако связи не было установлено.

Несмотря на отсутствие специальных рекомендаций и практики массовой вакцинации пациентов с РС, нередко вопрос о проведении иммунизации у такого больного решается индивидуально. В каждом конкретном случае необходимо взвесить риски от возможного развития заболевания и пользу от прививки. Например, у больных, получающих финголимод, рекомендовано рассмотреть вопрос о вакцинации против ветряной оспы при отсутствии специфических антител. В этом случае риск развития тяжелого течения болезни значительно перевешивает потенциальные нежелательные явления активной иммунизации. По результатам проведенных исследований, применение живой вакцины против вируса ветряной оспы является безопасным у пациентов с РС. На фоне проведения иммунизации развивается адекватный иммунный ответ. Уровень защитных антител в результате вакцинации не зависит от возраста больного, стажа основного заболевания и степени инвалидизации.

В настоящее время известно, что существует высокая вероятность низкого ответа на вакцинацию против гриппа у пациентов с РС по сравнению с группой контроля. Тем не менее у больных, получающих интерферон бета, не отмечено снижение протективного уровня антител по сравнению с контролем. Кроме того, сам препарат обладает противовирусным действием, что обеспечивает дополнительный защитный эффект. Снижение иммунного ответа на введение противогриппозных вакцин возможно на фоне терапии глатирамера ацетатом, финголимодом, терифлуномидом, натализумабом и митоксантроном. Однако проведенные исследования не позволяют сделать однозначные выводы. Снижение защитного уровня антител наблюдалось в разные временные промежутки (через 3, 6 мес и т.д.) на фоне применения различных лекарственных препаратов. Кроме того, в проведенных исследованиях состав использованных вакцин значительно отличался. В связи с этим в настоящее время невозможно сделать однозначные выводы о том, какой вакцинальный препарат является предпочтительным при конкретной схеме лечения.

У пациентов, получающих окрелизумаб, отмечается снижение уровня защитных антител через 12 нед при активной иммунизации против гриппа, столбняка и пневмококковой инфекции по сравнению с группой пациентов, получавших интерферон бета. На фоне применения финголимода возможно снижение иммунного ответа через 3 нед при введении бустерной дозы противостолбнячной вакцины. Тем не менее не исключена возможность достижения адекватного уровня антител.

Однако не все варианты терапии РС могут приводить к снижению иммунного ответа на вакцинацию. Например, в пилотном исследовании с использованием алемтузумаба был выявлен достаточный уровень антител после иммунизации против дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной палочки, менингококка (конъюгированной вакцины) и пневмококка (полисахаридной вакцины). Таким образом, было подтверждено, что пациенты, получающие данный препарат, имеют сохранный иммунный ответ. В связи с этим вакцинация может быть дополнительным инструментом для профилактики инфекционных болезней у данной категории больных.

Кроме того, в ходе постмаркетингового наблюдения за такими препаратами, как финголимод и алемтузумаб, был выявлен рост заболеваемости вирусными бородавками, а также повышение частоты дисплазии шейки матки. В группе пациентов, получавших терапию алемтузумабом, распространенность вируса папилломы человека в цервикальном канале составила 2%. В данном случае существует риск развития злокачественных новообразований шейки матки. По этой причине женщинам, получающим терапию, рекомендовано проведение ежегодного скрининга. Кроме этого, пациентам может быть дополнительно рекомендована вакцинация против папилломавирусной инфекции.

4. Вакцинация против новой коронавирусной инфекции и РС

В современном мире актуальным является вопрос о вакцинации против новой коронавирусной инфекции. В настоящее время в различных странах в клинической фазе исследований находится 69 вакцин. Дополнительно 181 препарат проходит доклиническую фазу испытаний. Некоторые прививки уже применяются у пациентов с РС. В первую очередь это вакцины на основе матричной РНК производства компаний «Moderna» и «Pfizer-BioNTech», а также векторные вакцины от «Oxford-AstraZeneca» и «Janssen». Согласно американским рекомендациям Национального общества РС, вакцины производства «Moderna», «Pfizer-BioNTech» и «Janssen» являются безопасным и рекомендованы для применения у больных. В целом их использование возможно независимо от получаемой патогенетической терапии, однако некоторые препараты могут снижать эффективность вакцинации.

В Великобритании пациенты, страдающие РС, также являются приоритетной группой и рекомендованы к вакцинации в первую очередь. Проведение активной иммунизации возможно без прерывания основного курса терапии, за исключением определенных частных случаев. Рекомендовано использование вакцин производства компаний «Pfizer-BioNTech» и «Oxford-AstraZeneca». Важно отметить, что рекомендация по применению конкретных иммунопрепаратов в настоящее время зависит в первую очередь от их доступности в странах [36].

В Российской Федерации зарегистрированы и доступны к использованию 3 иммунопрепарата. Гам-КОВИД-Вак является векторной двухкомпонентной вакциной. Первая доза включает в себя рекомбинантные аденовирусные частицы 26-го серотипа, а вторая — 5-го серотипа. Оба компонента содержат ген белка S вируса SARS-CoV-2. Второй доступной вакциной является ЭпиВакКорона, которая представляет собой химически синтезированные пептидные антигены трех фрагментов S-белка вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем. Данная прививка содержит адъювант (гидроксид алюминия) для усиления иммунного ответа 1

Заключение

Таким образом, не установлено связи между возникновением и/или обострением РС и вакцинацией. Пациенты, страдающие РС, в целом имеют хорошую переносимость иммунизации независимо от используемого вакцинального препарата. Больные РС могут иметь сниженный ответ на вакцинацию, тем не менее часто достигают достаточного уровня защитных антител. Пациентам, получающим финголимод, может быть рекомендована вакцинация против ветряной оспы из-за высокого риска тяжелого течения заболевания. Пациентам с обострением РС рекомендуется отложить вакцинацию до купирования обострения заболевания и стабилизации неврологического статуса не менее 30 дней. Для введения инактивированной вакцины пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, прерывать ее не рекомендуется. Для оптимизации иммуногенности живой аттенуированной вакцины против опоясывающего герпеса у наивных пациентов иммунизацию следует проводить не менее чем за 2—4 нед до начала иммуносупрессивной терапии. Для определения времени начала иммуносупрессивной терапии наивным пациентам, вакцинированным живыми аттенуированными вакцинами, необходимо учитывать продолжительность виремии после иммунизации.