Токсоплазмоз у человека

Токсоплазмоз – это врожденное или приобретенное заболевание паразитарной природы, поражающее нервную систему, органы ретикулоэндотелиальной системы, зрительный аппарат, скелетные мышцы и миокард.

По сей день эта паразитарная инвазия не теряет своей актуальности и ежегодно, по данным ВОЗ, ею заражаются десятки тысяч человек. Чрезвычайно частая регистрация заболевания связана с тем, возбудитель токсоплазмоза распространен практически повсеместно, причем, с каждым годом опасность инфицирования возрастает на 0,5-1%.

В том случае, когда небольшое количество возбудителя попадает в организм здорового человека, он не представляет большой опасности, так как покрывается плотной оболочкой и превращается в цисту. По оценкам специалистов, порядка полумиллиарда человек на земном шаре имеют антитела к возбудителю этого заболевания.

Что это такое?

Токсоплазмоз — это инфекционное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii. Заболевание может протекать бессимптомно, с проявлениями лимфаденопатии, мононуклеозоподобной симптоматикой, вплоть до поражения центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных лиц.

У новорожденных могут быть хориоретиниты, эпиприпадки, умственная отсталость. Диагноз подтверждается серологически, ГЦР и гистологически. Лечение проводится периметамином в сочетании с сульфадиазином или клиндамицином. Глюкокортикоиды применяют при хориоретинитах одновременно с основной терапией.

Возбудитель токсоплазмоза

Возбудитель заболевания — Toxoplasma gondii. Это простейшее отряда кокцидий. Оно подвижно и имеет дугообразную форму. Если взглянуть на этот живой организм под микроскопом, он напоминает дольку апельсина.

Паразит может размножаться половым и бесполым путем. В результате полового процесса, происходящего в кишечнике, образуются цисты. Эти формы очень устойчивы к воздействию факторов внешней среды: не боятся действия низких и высоких температур, высушивания. Вместе с фекалиями эти цисты попадают наружу и приводят к заражению других организмов. Бесполое размножение не приводит к образованию стойких форм паразита.

Можно ли заразиться токсоплазмозом от домашних животных? Да, ведь токсоплазмозом болеют около 60 видов птиц и 300 видов млекопитающих (одомашненных и диких). Однако половой процесс происходит лишь в кишечнике животных семейства кошачьих. За 2 недели заболевания кошка может выделить до 2 миллиардов цист, которые живут во внешней среде до 2 лет.

Формы течения болезни

Токсоплазмоз может быть врожденным и приобретенным, мужчин он поражает реже. При болезни второго типа выделяют три формы течения, о которых подробнее сказано в таблице:

Особенности протекания симптомов

• инкубационный период – несколько недель;
• болезнь протекает тяжело, без своевременного лечения способна привести к смерти;
• продолжительность составляет от недели до нескольких месяцев;
• полноценного выздоровления не происходит, у взрослого человека остаются патологии различной степени тяжести.

• для этой формы характерны постоянные обострения, но протекает она почти без симптомов;
• ремиссии неполные, непродолжительные;
• обострения возникают при ОРВИ, гриппе, приеме иммунодепрессантов, цитостатиков.

• полное отсутствие симптомов;
• токсоплазмоз невозможно выявить.

Симптомы токсоплазмоза

Латентный период инфекции – до двух недель. Симптомы токсоплазмоза у человека в начальном периоде болезни почти не проявляются, либо проходят не замечено. Патогенез заболевания определяет его характер – приобретенный или врожденный, проявляясь острым течением, хроническим и латентным.

1. Острое течение болезни характеризуется внезапным началом с выраженной симптоматикой интоксикации организма и лихорадкой, возможным проявлением гепатомегалии (увеличенная печень) и спленомегалии (увеличенная селезенка). Иногда отмечаются кожные высыпания, признаки энцефалита и менингоэнцефалита.
2. Течение тяжелое. Осложняется очаговыми или распространенными воспалительными реакциями миокарда, симптоматическим проявлением психоневрологических и когнитивных функциональных нарушений (памяти, умственных функций и т. д) часто со смертельным исходом.

Хроническому течению свойственно длительная вялотекущая картина. Иногда с бессимптомным течением, либо с постепенно нарастающей симптоматикой.

1. Хроническим течением интоксикации.
2. Длительной субфебрильной температурой (месяц и более).
3. Нарушением зрительных функций – развитие прогрессирующей близорукости.
4. Симптомами поражения ЦНС (судороги, припадки, истерия, неуравновешенность и мнительность).
5. Сбоем в эндокринных функциях – импотенцией, снижением функций щитовидки и надпочечников, изменениями в менструальном цикле.
6. Со стороны кардиологических нарушений отмечаются признаки тахикардии, сердечные боли, снижение АД.
7. Симптомами поражения ЦНС (судороги, припадки, истерия, неуравновешенность и мнительность).
8. У большей половины пациентов с хроническим токсоплазмозом, диагностируется гепатомегалия и спленомегалия. На пальпацию печень отзывается болью. Значительно проявляется ее функциональная патология.
9. Увеличением большой группы периферических и мезентериальных лимфоузлов. При прощупывании они вначале мягкие и болезненные, с течением времени болезненность уходит, они уменьшаются, но их структура становиться плотной.
10. Мышечными и суставными болями — при мышечных поражениях, кроме воспалительных процессов, в мышечных тканях прощупываются болезненные уплотненные зоны, обусловленные образованием кальцификатов.
11. Нарушением функций ЖКТ с проявлением интоксикации, ксеростамии (сухость во рту), апатией к еде, болевым синдромом в зоне эпигастрии, запорами и похудением.

При латентном течении, даже тщательная диагностика способна выявить лишь остаточные старые признаки склерозированных очагов лимфоузлов или кальцификатов в мышечной ткани. Подтвердить диагноз может лишь ПРЦ исследования, либо внутрикожный тест на антитела к токсоплазмозу.

Диагностика

При возникновении тревожных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы вовремя поставить точный диагноз и блокировать заболевание до того, как микроорганизмы нанесут непоправимый вред организму. Специалисту нужно рассказать обо всех имеющихся признаках токсоплазмоза и про свой образ жизни.

Врач должен пальпировать печень, селезенку и лимфатические узлы – при обостренном токсоплазмозе они увеличиваются. Прослушивание сердца покажет аритмию, а измерение давления – гипотонию. Если имеется риск токсоплазмоза, необходимо сдать венозную кровь на паразитов. Посредством центрифуги будет получена сыворотка (жидкая часть крови), которая будет исследована на наличие специфических антител. При перенесенном процессе будет выявлен иммуноглобулин с маркером G, при остром процессе – с маркером М.

Дополнительно назначаются следующие инструментальные диагностические исследования:

• электрокардиограмма;
• УЗИ брюшной полости;
• рефрактометрия (исследование глаз);
• рентген мягких тканей и легких.

Лечение подбирать можно только после проведения всех необходимых методов диагностики и подтверждения диагноза.

Последствия токсоплазмоза

Наиболее жизненно опасные и тяжелые последствия для здоровья пациента при токсоплазмозе наблюдаются при врожденном генезе заболевания. Часто, инфицирование беременной женщины токсоплазмой в начальном периоде беременности становится причиной антенатальной смертности. Для врожденного токсоплазмоза характерно развитие патоморфологических изменений, прежде всего, в головном мозге, проявляющееся некротизирующим энцефалитом. Ввиду того, что токсоплазменная инфекция склонна к гематогенному и лимфогенному генерализованному распространению, патологические изменения и осложнения заболевания могут проецироваться практически в любой части человеческого организма.

Склонность к осложненному течению токсоплазмоза наблюдается у лиц, страдающих той или иной формой иммунодефицита, и обусловлена активизацией и присоединением вторичного бактериального компонента. Данное течение токсоплазмоза чаще всего встречается в специфической категории ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых развивается тяжелая хроническая форма заболевания, нуждающаяся в пролонгированной медикаментозной коррекции.

У относительно здоровых лиц токсоплазмоз не вызывает тяжелых последствий и даже протекает в латентной бессимптомной форме. После перенесенного активного или бессимптомного клинического периода в организме человека происходит формирование стойких иммунных защитных механизмов, предотвращающих вероятность повторного инфицирования токсоплазмой, что особенно важно для женщин, планирующих иметь ребенка.

Как лечить токсоплазмоз?

Для каждого пациента курс лечения токсоплазмоза назначается сугубо индивидуально и длится до тех пор, пока не ликвидируются все клинические проявления болезни, ухудшающие качество жизни человека.

Для того чтобы справиться с недугом, требуются антипаразитарные лекарственные средства, которые чаще всего назначаются в комбинации:

• Пиреметамин;
• Спирамицин;
• Азитромицин;
• Дараприм;
• Сульфадимезин;
• Клиндамицин.

Применяют медикаменты курсами с определенными интервалами в течение длительного срока. Назначают гормональные препараты (глюкокортикоиды) пациентам с наличием поражений органов зрения и нервной системы.

Серьезную угрозу представляет заражение этим недугом для лиц, страдающих иммунодефицитами различного происхождения (напр. ВИЧ-инфекцией) или получающих супрессивную лекарственную терапию. У таких пациентов значительно хуже прогноз, их трудно излечить, им требуются специальные схемы терапии.

При первичном заражении беременной женщины до 17 недель рекомендуют аборт по медицинским показаниям, для плода опасен не только паразит сам по себе, но и медикаменты, применяемые для борьбы с ним. Если это произошло после данного срока, пациентку лечат антипаразитарными препаратами.

Прогноз

Приобретенный токсоплазмоз при адекватном лечении и нормальной работе иммунной системы имеет тенденцию к постепенной регрессии. Выздоровление наступает через 1-4 месяца. После болезни функции пораженных органов могут восстановиться не в полной мере, так как на месте воспалительных очагов формируются зоны рубцевания. В стекловидном теле остается небольшая рубцовая деформация сетчатки.

Рецидивирование поражения глаз и нервной системы имеет вероятность 50%. Необходимо длительное диспансерное наблюдение и профилактика.

В целом прогноз при приобретенном токсоплазмозе остается благоприятным, обеспечивая выздоровление 95% больных. При врожденном токсоплазмозе процент выживаемости новорожденных составляет менее 40%.

Профилактика

Профилактика токсоплазмоза заключается в следующем:

• соблюдение правил личной гигиены;
• снижение контакта с кошками;
• в случае наличия кошки дома, рекомендуется регулярно обследовать животное на токсоплазмоз;
• при планировании беременности женщине следует сдать анализ на токсоплазмоз;
• исключение употребления в пищу сырого, а также плохо прожаренного или проваренного мяса или фарша;
• при употреблении овощей, фруктов или ягод, контактирующих с землей, следует их тщательно промывать;
• укрепление защитных сил организма (регулярное закаливание, полноценное питание, ведение здорового образа жизни).

 

Жизненный цикл Toxoplasma gondii

Единственными окончательными хозяевами

Единственными окончательными хозяевами

Инфицирование может произойти

Приемом пищи с ооцистами

При проглатывании тканевых цист

При трансплацентарной передаче

При переливании крови или трансплантации органа

Попадание ooцист с едой или водой, зараженной экскрементами кошки, является наиболее распространенным способом оральной инфекции. Инфицирование может также произойти при употреблении сырого или недоваренного мяса, содержащего цисты, обычно ягнятина, свинина или редко говядина.

После приема пищи с ооцистами или цистами ткани выделяются тахизоиты, которые распространяются везде по телу. Эта острая инфекция сопровождается развитием защитных иммунных реакций и формированием цист ткани во многих органах. Цисты могут реактивировать возникновение болезни, прежде всего у пациентов с ослабленным иммунитетом. Токсоплазмоз начинается снова у 30–40% больных СПИДом, которые не принимают профилактически антибиотики и триметоприма/сульфаметоксазол для профилактики Pneumocystis.

Токсоплазмоз может передаваться трансплацентарно, если мать заражается во время беременности или если ослабление иммунитета оживляет предшествующую инфекцию. Передача Toxoplasma плоду чрезвычайно редка у иммунокомпетентных матерей, которые были ранее инфицированы Toxoplasma и у них развился иммунитет еще до беременности.

Передача может произойти через общее переливание крови или лейкоцитов или через трансплантацию органа от сероположительного донора.

У в остальном здоровых людей возможна повторная активация врожденной или приобретенной инфекции глаз. Неокулярная реактивация заболевания у здоровых людей встречается очень редко. Перенесенная инфекция обуславливает резистентность к повторной инфекции.

Симптомы и признаки токсоплазмоза

Инфекции могут проявиться несколькими способами:

Острый токсоплазмоз

Токсоплазмоз центральной нервной системы (ЦНС)

Врожденный токсоплазмоз

Глазной токсоплазмоз

Диссеминированное или не-ЦНС заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом

Острый токсоплазмоз

Острая инфекция является обычно бессимптомной, но у 10–20% пациентов начинается двустороннее, неболезненное цервикальное или подмышечное увеличение лимфатических узлов. У некоторых из них также проявляется гриппоподобный синдром: лихорадка в легкой форме, недомогание, миалгия, гепатоспленомегалия и реже фарингит, который может быть похож на инфекционный мононуклеоз и включать лимфаденит. Нетипичный лимфоцитоз, легкая анемия, лейкопения и немного повышенные уровни ферментов печени распространены. Синдром может сохраняться в течение многих недель, но почти всегда самоограничивается.

Токсоплазмоз ЦНС

У большинства пациентов со СПИДом или у других пациентов с ослабленным иммунитетом токсоплазмоз проявляется энцефалитом и массивным кольцевым внутричерепным поражением, наблюдаемыми при КТ или МРТ -сканировании с контрастом. Риск является наибольшим среди тех, у кого число CD4 < 50/мкл; токсоплазменный энцефалит редко возникает, когда число лимфоцитов CD4 составляет > 200/мкл. У этих пациентов, как правило, присутствуют головная боль, нарушения психического состояния, приступы, кома, лихорадка и иногда фокальный неврологический дефицит, такой как потеря моторного или сенсорного контроля, параличи черепного нерва, отклонения по зрению и фокальные приступы.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз является следствием первичной, часто бессимптомной инфекции, приобретенной матерью во время беременности. Женщины, зараженные перед зачатием, обычно не передают токсоплазмоз плоду, если инфекция не рецидивирует во время беременности ослабленным иммунитетом. Возможен самопроизвольный аборт, мертворождение или врожденные пороки. Процент выживающих детей, рожденных с токсоплазмозом, зависит от того, когда приобретена материнская инфекция; он увеличивается с 15% в течение 1-го триместра к 30% во время 2-го и 60% во время 3-го. Тяжесть врожденных заболеваний уменьшается, если мать заражается на более поздних сроках беременности.

Болезнь у новорожденных может быть тяжелой, особенно если она приобретена на ранней стадии беременности; признаки включают желтуху, сыпь, гепатоспленомегалию и характерную тетраду отклонений:

Двусторонний ретинохороидит

Церебральные кальцификаты

Гидроцефалия или микроцефалия

Задержка психомоторного развития

Прогноз неблагоприятный.

Много детей с менее тяжелыми инфекциями и большинство младенцев, родившихся у матерей, зараженных в течение 3-го триместра, кажутся здоровыми при рождении, но находятся в группе риска по приступам, умственной недостаточности, ретинохориоидиту или другим симптомам, развивающимся через месяцы или даже несколько лет спустя.

Глазной токсоплазмоз

Этот тип обычно результат врожденной инфекции, которая реактивизировалась, часто в возрасте 10–20–30 лет, но это редко случается с приобретенными инфекциями. Фокальный некротизирующий ретинит и вторичное гранулематозное воспаление сосудистой оболочки могут развиваться и вызывают боль в глазах, затуманенное зрение и иногда слепоту. Рецидивы распространены.

 

Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Диссеминированная инфекция без поражения ЦНС

Болезнь без поражения глаз и ЦНС намного менее распространена и наблюдается только у пациентов с ослабленным иммунитетом. У них могут появиться пневмонит, миокардит, полимиозит, диффузная пятнисто-папулезная сыпь, высокая температура, озноб и недомогание.

При токсоплазмозном пневмоните диффузные интерстициальные инфильтраты могут быстро прогрессировать до консолидации и вызвать респираторную недостаточность, тогда как эндартериит может привести к инфаркту малых сегментов легкого. Миокардит, при котором дефекты проводимости являются распространенными, но часто бессимптомными, может быстро привести к сердечной недостаточности.

Нелеченные диссеминированные инфекции являются обычно смертельными.

Диагностика токсоплазмоза

Серологическое тестирование

При поражении центральной нервной системы: КТ или МРТ и поясничная пункция

Гистопатологическое исследование биоптатов

Анализы методом полимеразной цепной реакции крови, спинномозговой жидкости, тканей или (при беременности) амниотической жидкости

Токсоплазмоз обычно диагностируется на основе серологических исследований с использованием непрямой реакции флюоресцирующих антител (НРФА) или иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела IgG и IgM (см. таблицу Интерпретация серологических тестов к Toxoplasma Интерпретация серологических тестов к Toxoplasma * ). Специфические антитела IgM появляются во время первых 2 недель острой болезни, достигая пика в пределах 4–8 недель и в конечном счете становятся необнаруживаемыми, но могут присутствовать до 18 месяцев после острой инфекции. Антитела IgG появляются более медленно, пик через 1–2 месяца, уровень может оставаться высоким и устойчивым в течение многих месяцев – лет. Исследования на IgM к микроорганизмам

 

Диагноз острого токсоплазмоза во время беременности и у плода или новорожденного может быть трудным, рекомендуется консультация эксперта. Если пациентка беременна и IgG и IgM положительны, должен быть сделан авидент-анализ на IgG. Высокие авидент-антитела в первые 12–16 недель беременности по существу исключают инфекцию, приобретенную во время беременности. Но низкий результат авидент-анализа по IgG не может интерпретироваться как указание на недавнюю инфекцию, потому что у некоторых пациентов есть постоянный низкий авидент-показатель IgG в течение многих месяцев после инфекции. Подозреваемая недавняя инфекция у беременной женщины должна быть подтверждена перед вмешательством путем проверки образцов в референс-лаборатории по токсоплазмозу. Если у пациента есть клинические признаки, похожие на токсоплазмоз, но титр IgG низок, то следует повторно определить титр 2–3 недели спустя; если есть увеличение титра антител, то это может указывать на наличие острого токсоплазмоза, если только у пациента не ослабленный иммунитет.

Как правило, обнаружение специфических антител IgM у новорожденных предполагает врожденную инфекцию. Материнский IgG проходит через плаценту, а IgM – нет. Обнаружение Toxoplasma-специфичных антител IgA более чувствительно, чем IgM у врожденно зараженных младенцев, но это доступно только в условиях референс-лаборатории (например, Серологическая лаборатория токсоплазмы, Научно-исследовательский институт Пало-Альто, Пало-Альто, Калифорния [Toxoplasma Serology Laboratory, Palo Alto Research Institute, Palo Alto, CA]). С экспертом нужно консультироваться, когда подозревается эмбриональная или врожденная инфекция.

Toxoplasma иногда определяется гистологически. Тахизоиты, которые присутствуют во время острой инфекции, окрашиваются по Гимза или Райту, но их бывает трудно выявить в обычных образцах иссеченных тканей. Цисты не отличаются при острой и хронической инфекции. Toxoplasma нужно отличать от других внутриклеточных организмов, таких как Histoplasma Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной… Прочитайте дополнительные сведения ,

 

Trypanosoma cruzi, которое передаётся при укусах триатомовых клопов либо, значительно реже, при употреблении сока сахарного тростника… Прочитайте дополнительные сведения

 

Leishmania. Симптоматика включает кожный, слизистый и висцеральный синдром. Кожный лейшманиоз вызывает безболезненные хронические поражения кожи… Прочитайте дополнительные сведения

 

Если подозревается токсоплазмоз центральной нервной системы (ЦНС), пациентам нужно провести МРТ или КТ головы с контрастом или использовать оба метода диагностики плюс люмбальную пункцию Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных… Прочитайте дополнительные сведения (если нет признаков увеличенного внутричерепного давления). МРТ более чувствительна, чем КТ. МРТ и КТ с контрастом, как правило, показывают единичные или множественные округленные, кольцевые поражения. Хотя эти поражения не патогномоничны, их присутствие у пациентов со СПИДом и признаками поражения ЦНС требует назначения химиотерапии T. gondii. В ЦСЖ может определяться лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный уровень белка.

Об острой инфекции нужно думать, если у пациентов с ослабленным иммунитетом положительные результаты IgG. Однако уровни антител IgG у больных СПИДом с энцефалитом, вызванным Toxoplasma, обычно низкие или умеренные, IgG иногда могут отсутствовать; антитела IgM не обнаруживаются.

Если диагноз токсоплазмоза ЦНС подтверждается, клиническое и рентгенологическое улучшение должно наступить в течение 7–14 дней. Если симптомы усугубляются в течение 1 недели или не уменьшаются к концу 2 недели, стоит рассматривать вопрос о проведении биопсии мозга.

Заболевание глаз диагностируется на основании вида повреждений глаза, симптомов, течения болезни и результатов серологического тестирования.

Лечение токсоплазмоза

Пириметамин и сульфадиазин плюс лейковорин (для предупреждения подавления функции костного мозга); или же, в некоторых ситуациях фиксированная комбинация препаратов триметоприма и сульфаметоксазола

Клиндамицин или атоваквон плюс пириметамин, если у пациента аллергия на сульфаниламиды или непереносимость сульфадиазина

Лечение токсоплазмоза не показано для иммунокомпетентных пациентов без клинических проявлений заболевания или у пациентов с легкой неосложнённой формой острой инфекции. Лечение требуется только при наличии симптомов поражения внутренних органов либо при тяжелой или персистирующей форме заболевания.

Однако специфическое лечение показано при остром токсоплазмозе в следующих случаях:

Новорожденные

Беременные женщины с острым токсоплазмозом

иммунокомпрометированные больные

Здравый смысл и предостережения

Лечение иммунокомпетентных пациентов

Самая эффективная схема для иммунокомпетентных пациентов с вовлечением висцеральных органов или тяжелыми или персистирующими симптомами – пириметамин плюс сульфадиазин в течение 2–4 недель. Дозировка такова

Пириметамин 50 мг 2 раза в день на протяжении 2 дней, затем 25–50 мг 1 раз в день для взрослых (для детей: 2 мг/кг перорально в 1-й день, затем 1 мг/кг 1 раз/день; максимум 25 мг/день)Продолжительная поддерживающая терапия используется после успешного лечения острого заболевания для предотвращения рецидивов у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рецидивы особенно распространены у пациентов со СПИДом с содержанием CD4 < 200/мкл. Поддерживающая терапия продолжается до тех пор, пока в течение > 6 месяцев проводимой антиретровирусной терапии количество клеток CD4 не будет оставаться на уровне > 200/мкл.Существует несколько вариантов поддерживающей терапии:Сульфадиазин, пириметамин и лейковоринКлиндамицин, пириметамин и лейковоринАтоваквон, пириметамин и лейковоринАтоваквон и сульфадиазинАтоваквонСульфадиазин, пириметамин и лейковорин можно продолжать в более низких дозах, чем при начальном лечении: сульфадиазин назначается по 1 г два-четыре раза в день, пириметамин — от 25 до 50 мг один раз в день, а лейковорин — от 10 до 25 мг один раз в день. Альтернативой для пациентов, которые не переносят сульфонамиды, является клиндамицин по 600 мг 3 раза в день плюс пириметамин от 25 до 50 мг один раз в день плюс лейковорин от 10 до 25 мг один раз в день, но требуется дополнительный препарат для предотвращения пневмоцистной пневмонии Профилактика Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды… Прочитайте дополнительные сведения . Если пириметамин недоступен или плохо переносится пациентом, то в качестве поддерживающей терапии можно принимать 2 раза в день 1 таблетку комбинированного состава, содержащей триметоприм и сульфаметоксазол. Другие варианты хронической поддерживающей терапии включают атоваквон от 750 до 1500 мг два раза в день с пириметамином 25 мг один раз в день плюс лейковорин 10 мг один раз в день; атоваквон от 750 до 1500 мг плюс сульфадиазин 1 г два-четыре раза в день; или один атоваквон от 750 до 1500 мг два раза в день. При альтернативном лечении на основе атоваквона частота рецидивов может быть выше.Лечение глазного токсоплазмозаЛечение токсоплазмоза глаз основывается на результатах полноценного офтальмологического обследования (степень воспаления; острота зрения; размер, локализация и продолжительность повреждения). Дозы:Пириметамин 100 мг в 1-й день в качестве разовой нагрузочной дозы, затем 25–50 мг перорально 1 раз в день взрослым (для детей 2 мг/кг в 1-й день, затем 1 мг/кг 1 раз в день)плюсCульфадиазин: взрослым – 2-4 г перорально, в первый день как нагрузочная доза, затем 500 мг-1г 4 раза в день (детям – 50 мг/кг два раза в день)плюсФолиевая кислота (лейковорин) 5–25 мг перорально 1 раз в день взрослым (детям 7,5 мг 1 раз в день) с каждой дозой пириметамина до тех пор, пока он назначаетсяЦентры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют данное лечение токсоплазмоза глаз продолжать в течение 4-6 недель, с последующей повторной оценкой состояния пациента (см. также ЦКЗ: токсоплазмоз: ресурсы для врачей [CDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals]).Пациенты с глазным токсоплазмозом также часто получают кортикостероиды для уменьшения воспаления.Лечение беременныхЛечение беременных женщин с острым токсоплазмозом может уменьшить возникновение эмбриональной инфекции.Применение спирамицина 1 г перорально 3 или 4 раза в день благоприятно для снижения передачи у беременных женщин с острым токсоплазмозисом на протяжении первых 18 недель беременности, но спирамицин менее активен, чем пириметамин плюс сульфонамид, и не проходит через плаценту. Прием спирамицина продолжают до тех пор, пока инфицирование плода не будет подтверждено или исключено на гестационном сроке 18 недель, после получения и исследования амниотической жидкости с помощью анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Если никакой передачи не произошло, спирамицин можно продолжать. Если плод заражен или мать заражается после 18 недель, используют пириметамин с сульфадизианом и с лейковорином. Пириметамин – мощный тератоген и не должен использоваться в течение 1-го и раннего 2-го триместра. ВНИМАНИЕ: Спирамицин коммерчески недоступен в США, однако медикамент доступен через Отдел по анти-инфекционным лекарственным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (тел.: 301-796-1400).Рекомендуется консультация эксперта по инфекционным заболеваниям.Лечение младенцев с врожденным токсоплазмозомМладенцев с врожденным токсоплазмозом нужно лечить пириметамином и сульфадиазином в течение 1 года (1 Справочные материалы по лечению Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до… Прочитайте дополнительные сведения ). Младенцам нужно также давать лейковорин вместе с пириметамином и в течение 1 недели после того, как пириметамин отменен, чтобы предотвратить подавление костного мозга. Рекомендации Национальной референтной лаборатории по токсоплазмозу (PAMF-TSL) и Центра токсоплазмоза при Чикагском университете для лечения младенцев с врожденной инфекцией:Пириметамин 1 мг/кг перорально 2 раза в день в течение первых 2 дней; затем с 3-го дня по 2-й месяц (или по 6-й месяц при наличии симптомов) 1 мг/кг 1 раз в день, затем 1 мг/кг 3 раза в неделю до завершения 12-месячной терапииплюсСульфадиазин 50 мг/кг два раза в деньплюсФолиевая кислота (лейковорин) 10 мг 3 раза в неделюСправочные материалы по лечению1.Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States.Pediatrics139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860Профилактика токсоплазмозаДля предотвращения токсоплазмоза важно тщательное мытье рук после работы с сырым мясом, почвой или наполнителем для кошачьего туалета. Следует избегать употребления пищи, которая, вероятно, заражена экскрементами кошки. Мясо должно быть приготовлено при температуре 73,9-76,7° C.Беременным рекомендуют избегать контактов с кошками. Если контакт неизбежен, рекомендуется хотя бы избегать чистки кошачьих лотков или надевать перчатки при этом.Первичная химиопрофилактика рекомендуется пациентам с ВИЧ и положительными серологическими тестами на IgG T. gondii, как только количество клеток CD4 < 100/мкл. Обычно назначают одну таблетку двойной концентрации триметоприма/сульфаметоксазола 1 раз в день, что также является профилактическим средством против Pneumocystis jirovecii. Если данная доза не переносится, то альтернативой является одна двойная доза таблетированного препарата 3 раза в неделю или одна доза таблетированного препарата 1 раз в день. Альтернативы для пациентов, которые вообще не переносят триметоприм-сульфаметоксазол, включают дапсон 50 мг один раз в день плюс пириметамин 50 мг один раз в неделю и лейковорин 25 мг один раз в неделю; или дапсон 200 мг один раз в неделю плюс пириметамин 75 мг один раз в неделю плюс лейковорин 25 мг один раз в неделю. Химиопрофилактика продолжается до тех пор, пока количество клеток CD4 будет > 200/мкл.Основные положенияT. gondiiразмножается половым путем только в желудочно-кишечном тракте кошек; люди заражаются, в основном, в результате прямого или косвенного контакта с кошачьими фекалиями, но также трансплацентарно или при употреблении плохо приготовленного мяса, которое содержит цисты.Около 11% популяции США инфицированыT. gondii, но заболевание с клиническими симптомами встречается редко и чаще всего имеет место у плодов, которые инфицированы, когда мать перенесла острую инфекцию во время беременности и передала инфекцию трансплацентарно, или у людей с ослабленным иммунитетом через ВИЧ или по другим причинам.Острая инфекция у иммунокомпетентных пациентов обычно является бессимптомной, однако у 10–20% возникают мононуклеозоподобные симптомы, включающие лимфаденопатию.У пациентов с иммунодефицитом, инфекция проявляется, как правило, энцефалитом, при котором на МРТ или КТ с использованием контрастного вещества видны массивные кольцевые внутричерепные поражения.Для диагностики используют серологические тесты (на антитела IgG и IgM), гистопатологию или метод полимеразной цепной реакции.Лечение в основном показано новорождённым с врождённой инфекцией, беременным с острой инфекцией и лицам с ослабленным иммунитетом.Назначают пириметамин с сульфадиазином в комбинации с лейковирином или, если у пациента аллергия на сульфаниламиды или непереносимость сульфадиазина, пириметамин с клиндамицином.Пириметамин – мощный тератоген и не должен использоваться в течение всего 1-го и начала 2-го триместров; при материнских инфекциях в таких случаях рекомендуется спирамицин.Антиретровирусная терапия должна быть оптимизирована у пациентов со СПИДом. Подавляющая терапия продолжается до тех пор, пока пациенты остаются бессимптомными и уровень CD4-клеток > 200/мкл в течение > 6 месяцев.

Пириметамин 50 мг 2 раза в день на протяжении 2 дней, затем 25–50 мг 1 раз в день для взрослых (для детей: 2 мг/кг перорально в 1-й день, затем 1 мг/кг 1 раз/день; максимум 25 мг/день)

Существует несколько вариантов поддерживающей терапии:

Сульфадиазин, пириметамин и лейковорин

Клиндамицин, пириметамин и лейковорин

Атоваквон, пириметамин и лейковорин

Атоваквон и сульфадиазин

Атоваквон

Сульфадиазин, пириметамин и лейковорин можно продолжать в более низких дозах, чем при начальном лечении: сульфадиазин назначается по 1 г два-четыре раза в день, пириметамин — от 25 до 50 мг один раз в день, а лейковорин — от 10 до 25 мг один раз в день. Альтернативой для пациентов, которые не переносят сульфонамиды, является клиндамицин по 600 мг 3 раза в день плюс пириметамин от 25 до 50 мг один раз в день плюс лейковорин от 10 до 25 мг один раз в день, но требуется дополнительный препарат для предотвращения пневмоцистной пневмонии Профилактика Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды… Прочитайте дополнительные сведения . Если пириметамин недоступен или плохо переносится пациентом, то в качестве поддерживающей терапии можно принимать 2 раза в день 1 таблетку комбинированного состава, содержащей триметоприм и сульфаметоксазол. Другие варианты хронической поддерживающей терапии включают атоваквон от 750 до 1500 мг два раза в день с пириметамином 25 мг один раз в день плюс лейковорин 10 мг один раз в день; атоваквон от 750 до 1500 мг плюс сульфадиазин 1 г два-четыре раза в день; или один атоваквон от 750 до 1500 мг два раза в день. При альтернативном лечении на основе атоваквона частота рецидивов может быть выше.

 

Лечение глазного токсоплазмоза

Лечение токсоплазмоза глаз основывается на результатах полноценного офтальмологического обследования (степень воспаления; острота зрения; размер, локализация и продолжительность повреждения). Дозы:

Пириметамин 100 мг в 1-й день в качестве разовой нагрузочной дозы, затем 25–50 мг перорально 1 раз в день взрослым (для детей 2 мг/кг в 1-й день, затем 1 мг/кг 1 раз в день)плюс

Пириметамин 100 мг в 1-й день в качестве разовой нагрузочной дозы, затем 25–50 мг перорально 1 раз в день взрослым (для детей 2 мг/кг в 1-й день, затем 1 мг/кг 1 раз в день)

Cульфадиазин: взрослым – 2-4 г перорально, в первый день как нагрузочная доза, затем 500 мг-1г 4 раза в день (детям – 50 мг/кг два раза в день)плюс

Cульфадиазин: взрослым – 2-4 г перорально, в первый день как нагрузочная доза, затем 500 мг-1г 4 раза в день (детям – 50 мг/кг два раза в день)

Фолиевая кислота (лейковорин) 5–25 мг перорально 1 раз в день взрослым (детям 7,5 мг 1 раз в день) с каждой дозой пириметамина до тех пор, пока он назначается

Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют данное лечение токсоплазмоза глаз продолжать в течение 4-6 недель, с последующей повторной оценкой состояния пациента (см. также ЦКЗ: токсоплазмоз: ресурсы для врачей [CDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals]).

Пациенты с глазным токсоплазмозом также часто получают кортикостероиды для уменьшения воспаления.

Лечение беременных

Лечение беременных женщин с острым токсоплазмозом может уменьшить возникновение эмбриональной инфекции.

Применение спирамицина 1 г перорально 3 или 4 раза в день благоприятно для снижения передачи у беременных женщин с острым токсоплазмозисом на протяжении первых 18 недель беременности, но спирамицин менее активен, чем пириметамин плюс сульфонамид, и не проходит через плаценту. Прием спирамицина продолжают до тех пор, пока инфицирование плода не будет подтверждено или исключено на гестационном сроке 18 недель, после получения и исследования амниотической жидкости с помощью анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Если никакой передачи не произошло, спирамицин можно продолжать. Если плод заражен или мать заражается после 18 недель, используют пириметамин с сульфадизианом и с лейковорином. Пириметамин – мощный тератоген и не должен использоваться в течение 1-го и раннего 2-го триместра. ВНИМАНИЕ: Спирамицин коммерчески недоступен в США, однако медикамент доступен через Отдел по анти-инфекционным лекарственным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (тел.: 301-796-1400).

Рекомендуется консультация эксперта по инфекционным заболеваниям.

Лечение младенцев с врожденным токсоплазмозом

Младенцев с врожденным токсоплазмозом нужно лечить пириметамином и сульфадиазином в течение 1 года (1 Справочные материалы по лечению Токсоплазмоз – инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до… Прочитайте дополнительные сведения ). Младенцам нужно также давать лейковорин вместе с пириметамином и в течение 1 недели после того, как пириметамин отменен, чтобы предотвратить подавление костного мозга. Рекомендации Национальной референтной лаборатории по токсоплазмозу (PAMF-TSL) и Центра токсоплазмоза при Чикагском университете для лечения младенцев с врожденной инфекцией:

 

Пириметамин 1 мг/кг перорально 2 раза в день в течение первых 2 дней; затем с 3-го дня по 2-й месяц (или по 6-й месяц при наличии симптомов) 1 мг/кг 1 раз в день, затем 1 мг/кг 3 раза в неделю до завершения 12-месячной терапииплюс

Пириметамин 1 мг/кг перорально 2 раза в день в течение первых 2 дней; затем с 3-го дня по 2-й месяц (или по 6-й месяц при наличии симптомов) 1 мг/кг 1 раз в день, затем 1 мг/кг 3 раза в неделю до завершения 12-месячной терапии

Сульфадиазин 50 мг/кг два раза в деньплюс

Сульфадиазин 50 мг/кг два раза в день

Фолиевая кислота (лейковорин) 10 мг 3 раза в неделю

Профилактика токсоплазмоза

Для предотвращения токсоплазмоза важно тщательное мытье рук после работы с сырым мясом, почвой или наполнителем для кошачьего туалета. Следует избегать употребления пищи, которая, вероятно, заражена экскрементами кошки. Мясо должно быть приготовлено при температуре 73,9-76,7° C.

Беременным рекомендуют избегать контактов с кошками. Если контакт неизбежен, рекомендуется хотя бы избегать чистки кошачьих лотков или надевать перчатки при этом.

Первичная химиопрофилактика рекомендуется пациентам с ВИЧ и положительными серологическими тестами на IgG T. gondii, как только количество клеток CD4 < 100/мкл. Обычно назначают одну таблетку двойной концентрации триметоприма/сульфаметоксазола 1 раз в день, что также является профилактическим средством против Pneumocystis jirovecii. Если данная доза не переносится, то альтернативой является одна двойная доза таблетированного препарата 3 раза в неделю или одна доза таблетированного препарата 1 раз в день. Альтернативы для пациентов, которые вообще не переносят триметоприм-сульфаметоксазол, включают дапсон 50 мг один раз в день плюс пириметамин 50 мг один раз в неделю и лейковорин 25 мг один раз в неделю; или дапсон 200 мг один раз в неделю плюс пириметамин 75 мг один раз в неделю плюс лейковорин 25 мг один раз в неделю. Химиопрофилактика продолжается до тех пор, пока количество клеток CD4 будет > 200/мкл.