Содержание
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- Общеклинические методы: Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом половых органов с помощью темнопольной микроскопии
- ИФ: определение антител к Treponema pallidum в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции
- Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии).
- Культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
— микроскопия в темном поле или прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или полимеразная цепная реакция (ПЦР).
— Нетрепонемные тесты – один из списка: МРП (микрореакция преципитации) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги: RPR (Rapid Plasma Reagins) – тест быстрых плазменных реагинов; VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory – тест Исследовательской лаборатории венерических болезней); РСК – Реакция Связывания Комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами.
— Трепонемные — один из списка: Реакция Пассивной Гемагглютинации (РПГА); иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела классов IgM, IgG и суммарные; реакция иммунофлюоресценции (РИФ или FTA), Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ); ПЦР.
— Микроскопия мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму для идентификации N. Gonorrhoeae и T. vaginalis) — до лечения.
— К концу терапии для контроля эффективности терапии — нетрепонемные тесты – один из списка: МРП (микрореакция преципитации) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги: RPR (Rapid Plasma Reagins) – тест быстрых плазменных реагинов; VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory – тест Исследовательской лаборатории венерических болезней).
— культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно — и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
— время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения, до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках;
— обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания;
— имеются ли в семье несовершеннолетние дети.
сифилиды более мелкие, обильные более яркого цвета. Располагаются симметрично преимущественно на кожн туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. Более выражен полисклероаденит (увеличенные, плотноэластической консистенции подвижные безболезненные подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные лимфатические узлы и др.).
элементы более крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледного цвета. Они нередко расположены на туловище, волосистой части головы, лице, верхних и нижних конечностях, ладонях и подошвах, в промежности, паховых складках. На слизистых оболочках половых органов, рта, т.е. в местах, подвергающихся раздражению. Чаще характерна папулезная сыпь. Отмечаются увеличенные лимфатические узлы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные (подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные). Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов и систем.
— Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G: обнаружение АТ к Treponema Pallidum;
— Определение Treponema Pallidum в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антител к Treponema Pallidum;
— Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови: положительная реакция связывания комплемента;
— Постановка РПГА с антигеном бледной трепонемы в сыворотке крови: положительные результаты.
Вторичный сифилис
Спирохета распространяется в кровотоке, продуцируя широко распространенные слизисто-кожные поражения, отек лимфоузлов и, реже, признаки в других органах. Симптомы, как правило, начинают проявляться через 6–12 недель после того, как появляется шанкр; приблизительно у 25% пациентов шанкр все еще есть. Лихорадка, потеря аппетита, тошнота и усталость распространены. Могут также возникать головная боль (из-за менингита), потеря слуха (в связи с отитом), проблемы с равновесием (из-за лабиринтита), нарушение зрения (из-за ретинита или увеита) и боли в костях (в связи с периоститом).
У более, чем 80% пациентов есть слизисто-кожные поражения; большое разнообразие сыпи и повреждений, любая поверхность тела может быть затронута. Без лечения поражения могут исчезнуть через несколько дней – недель, сохраняться в течение многих месяцев или появляться снова после лечения, но все в конечном счете заживают, обычно без шрамов.
Сифилитический дерматит обычно симметричен и более выражен на ладонях и подошвах ног. Отдельные поражения круглые, часто шелушатся и могут сливаться, что приводит к еще большим поражениям, но они обычно не зудят и не причиняют боль. После исчезновения поражений эти зоны могут быть светлее или темнее, чем в норме. Если скальп затронут, часто бывает фокальная алопеция.
Condyloma lata – гипертрофические, сглаженные, темно-розовые или серые папулы в слизисто-кожных областях и влажных местах на коже (например, в перианальной области, под грудью); поражения чрезвычайно заразны. Поражения рта, горла, гортани, члена, вульвы или прямой кишки обычно круглые, с приподнятыми краями и часто серо-белые с красной границей.
Вторичный сифилис может порадать многие другие органы:
- У приблизительно половины пациентов есть увеличение лимфатических узлов, обычно генерализованное, с неболезненными, твердыми, дискретными узлами и часто гепатоспленомегалия.
- Приблизительно у 10% пациентов обнаруживаются поражения в других органах, таких как глаза (увеит), кости (периостит), суставы, оболочки головного мозга, почки (гломерулит), печень (гепатит) или селезенка.
- Приблизительно у 10–30% пациентов есть легкая форма менингита, но у < 1% имеются менингеальные симптомы, которые могут включать головную боль, несгибаемость шеи, поражения черепных нервов, глухоту и воспаление глаз (например, глазной неврит, ретинит).
Тем не менее, острый или подострый менингит более распространен среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и может проявляться менингеальными симптомами или инсультами вследствие внутричерепного васкулита.
Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или пустулезного характера с отдельными или сливающимися очагами поражения.
Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.
Латентный период
Латентная стадия сифилиса может быть ранней (< 1 года после заражения) или поздней (≥ 1 года после заражения).
Симптомы и признаки отсутствуют, но антитела, обнаруженные серологическими тестами на сифилис (СТС), сохраняются. Поскольку симптомы первичного и вторичного сифилиса часто минимальны или игнорируются, пациентам часто сначала ставят диагноз во время латентной стадии, когда делают обычные анализы крови на сифилис.
Сифилис может быть латентным долго, но рецидивы с инфекционными поражениями кожи или слизистой оболочки возможны во время раннего скрытого периода.
Пациентам часто дают антибиотики в связи с другими нарушениями, которые могут вылечить скрытый сифилис и могут спровоцировать редкость поздней стадии в развитых странах.
Поздний или третичный сифилис
Приблизительно у одной трети невылеченных людей развивается поздний сифилис, но не раньше, чем через годы – десятилетия после начальной инфекции. Поражение можно клинически классифицировать как:
- Доброкачественный третичный сифилис
- Сердечно-сосудистый сифилис
- Нейросифилис
Доброкачественный третичный гуммозный сифилис обычно развивается в пределах 3–10 лет инфекции и может поразить кожу, кости и внутренние органы. Гуммы – мягкие, деструктивные, воспаленные массы, которые, как правило, ограничиваются, но могут диффузно проникать в орган или ткань; они растут и медленно заживают, оставляя шрамы.
Доброкачественный третичный сифилис костей приводит или к воспалению, или к деструктивным поражениям, которые вызывают глубокую, тупую боль, характерно ухудшающуюся ночью.
Сердечно-сосудистый сифилис обычно проявляется через 10–25 лет после начальной инфекции любым из следующих признаков:
- Аневризматическое расширение восходящей аорты
- Недостаточность аортального клапана
- Сужение коронарных артерий
- Пульсации расширенной аорты могут вызывать чувство сжимания или разрушения смежных структур в груди. Симптомы включают громкий кашель с металлическим оттенком и обструкцию дыхания из-за давления на трахею, хрипоту из-за паралича голосовых связок, обусловленного сжатием левого гортанного нерва, и болезненную эрозию грудины и ребер или позвоночника.
У нейросифилиса есть несколько форм:
- Бессимптомный нейросифилис
- Менинговаскулярный нейросифилис
- Паренхиматозный нейросифилис
- Сухотка спинного мозга
Бессимптомный нейросифилис вызывает легкую форму менингита приблизительно у 15% пациентов, первоначальный диагноз которых – скрытый сифилис, у 25–40% – с диагнозом вторичный сифилис, у 12% – с диагнозом сердечно-сосудистый сифилис, и у 5% – с диагнозом доброкачественный третичный сифилис. Без лечения это приводит к симптоматическому нейросифилису у 5%. Если анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) не выявляет доказательств менингита через 2 года после начальной инфекции, вряд ли разовьется нейросифилис.
Менинговаскулярный нейросифилис – следствие воспаления больших – средних артерий головного или спинного мозга; симптомы, как правило, проявляются через 5–10 лет после инфекции и варьируются от их отсутствия до приступов. Начальные признаки могут включать головную боль, ригидность шеи, головокружение, отклонения в поведении, плохую концентрацию, потерю памяти, усталость, бессонницу и затуманенное зрение. Поражения спинного мозга могут вызывать слабость и истощение мышц плечевого пояса и рук, медленно прогрессирующую слабость ног с недержанием мочи или кала или, и тем, и другим, и, редко, внезапный паралич ног из-за тромбоза спинномозговых артерий.
Паренхиматозный нейросифилис (общий парез или паралитическое слабоумие) начинается, когда хронический менингоэнцефалит вызывает разрушение корковой паренхимы. Это обычно развивается к 15–20 годам после начальной инфекции и, как правило, не поражает пациентов до 40 или 50 лет. Поведение прогрессивно ухудшается, иногда становится похожим на расстройство психики или слабоумие. Раздражительность, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, нарушение рассуждений, головные боли, бессонница, усталость и летаргии распространены; возможны приступы, афазия и транзиторный гемипарез. Гигиена и уход за собой ухудшаются. Пациенты могут стать эмоционально непостоянными и подавленными, иметь манию величия с отсутствием адекватной оценки; может присутствовать истощение. Тремор рта, языка, вытянутых рук и всего тела может проявляться; другие признаки включают отклонения положения зрачка, дизартрию, гиперрефлексию и у некоторых пациентов ответ разгибающей мышцы подошв. Почерк обычно нетвердый и неразборчивый.
Сухотка спинного мозга (Tabes dorsalis) (двигательная атаксия) – медленное, прогрессирующее вырождение столбчатых структур и корней нерва. Как правило, развивается после 20–30 лет начальной инфекции; механизм неизвестен. Обычно, самый ранний, самый характерный признак – интенсивная, пульсирующая (молниеносная) боль в спине и ногах, которая нерегулярно возвращается с потерей вибрационного чувства, проприоцепцией, и рефлексами в нижних конечностях. Атаксия походки, гиперестезия и парестезия могут вызвать ощущение ходьбы по пенорезине. Потеря чувствительности мочевого пузыря приводит к задержке мочи, недержанию и повторным инфекциям. Эректильная дисфункция распространена.
Другие повреждения
Сифилитические проявления поражений глаз и ушей могут развиться на любой стадии болезни.
Синдромы, касающиеся глаз, могут затронуть фактически любую часть глаза; они включают промежуточный кератит, увеит (предшествующий, промежуточный и последующий), хориоретинит, ретинит, ретинальный васкулит и невропатии черепных нервов и зрения. Случаи глазного сифилиса отмечали среди ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами. Несколько случаев привели к значительным осложнениям, включая слепоту. Пациенты с сифилисом глаза подвергаются риску развития нейросифилиса.
Отосифилис может поразить улитку уха (вызывает потерю слуха и звон в ушах) или вестибулярную систему (вызывает головокружения и нистагм).
Трофические поражения, вторичные к гипестезии кожи или вокруг суставных тканей, могут развиться на более поздних стадиях. Трофические язвы могут развиться на подошвах ног и проникнуть глубоко до подлежащих костей.
Нейрогенная артропатия Нейрогенная артропатия Прочитайте дополнительные сведения
Диагностика сифилиса
Серологические реагиновые тесты (антикардиолипиновый тест [RPR] или проба на сифилис [VDRL-тест] для исследования крови и диагностирования инфекций центральной нервной системы
Серологические тесты на трепонему (например, реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам или реакция микрогемагглютинации на наличие антител кT. pallidum)
Серологические тесты на трепонему (например, реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам или реакция микрогемагглютинации на наличие антител к
(См. также the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for syphilis infection.)
Сифилис нужно подозревать у пациентов с типичными слизисто-кожными поражениями или необъяснимыми неврологическими нарушениями, особенно в областях, где инфекция распространена. В таких областях заболевание нужно также предполагать у пациентов с широким диапазоном необъяснимых симптомов. Поскольку клинические проявления столь разнообразны и поздние стадии теперь относительно редки в большинстве развитых стран, сифилис может быть пропущен. У пациентов с ВИЧ и сифилисом может быть нетипичная или ускоренная болезнь.
Выбор диагностических анализов зависит от того, на какой стадии подозревается сифилис. Неврологическая инфекция лучше всего обнаруживается и наблюдается при помощи количественных реагиновых тестов спинномозговой жидкости (СМЖ). О случаях заболевания нужно сообщать агентствам по здравоохранению.
Латентный сифилис
Бессимптомный латентный сифилис диагностируется, когда реагиновые и трепонемные анализы СТС положительны при отсутствии признаков или симптомов активного сифилиса. Таким пациентам следует пройти полный осмотр, особенно в области гениталий, кожных покровов, по части неврологии и сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить вторичный и третичный сифилис.
Критерии для постановки диагноза раннего скрытого сифилиса следующие (срок наблюдения – 1 год): документально подтвержденный переход от отрицательного к положительному результату по трепонемному тесту, недавний положительный результат по нетрепонемному тесту или пролонгированное (> 2 недель) 4-кратное или большее увеличение титров при реагиновых тестах в сочетании с любым из следующего:
- Однозначные признаки первичного или вторичного сифилиса
- Сексуальный партнер с документально подтвержденным наличием первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса
- Отсутствие возможного заражения, за исключением предыдущих 12 месяцев.
У пациентов со скрытым сифилисом, но не отвечающих указанным выше критериям, имеется поздний скрытый сифилис.
Чтобы гарантировать успех терапии, могут потребоваться лечение и серологическое наблюдение в течение нескольких лет, потому что реагиновые СТС титры уменьшаются медленно.
Латентный приобретенный сифилис следует дифференцировать от скрытого врожденного сифилиса Врожденный сифилис Врожденный сифилис является мультисистемной инфекцией, вызывается Treponema pallidum и передается плоду через плаценту. К ранним симптомам относят: поражения кожи, лимфатических узлов… Прочитайте дополнительные сведения , скрытого
Лечение сифилиса
- Бензатин пенициллин G для лечения большинства инфекций
- Водный раствор пенициллина для лечения сифилиса глаза или нейросифилиса
- Лечение половых партнеров
- Предпочтительным методом лечения на всех стадиях сифилиса и во время беременности является
- Бензатина бензилпенициллин замедленного высвобождения (Бициллин L-A)
Сочетание бензатина и прокаина пенициллина (Бициллин C-R) не следует использовать.
Следует проверить всех половых партнеров пациентов, которым диагностировали сифилис. Сексуальных партнеров лечат в следующих случаях:
- Лицам, имевшим сексуальные контакты с пациентом в течение 90 дней до того, как пациенту был диагностирован первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис, следует назначать презумптивную терапию раннего сифилиса, даже если результаты серологических анализов у них отрицательные.
- Лицам, имевшим сексуальные контакты с пациентом за более чем 90 дней до того, как пациенту был диагностирован первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис, следует назначать презумптивную терапию раннего сифилиса, если результаты серологических анализов у них пока недоступны, а возможность для наблюдения остается неопределенной. Если серологические тесты отрицательные, лечение не требуется. Если серологические анализы положительные, лечение должно основываться на клинической и серологической оценке и стадии сифилиса.
Здравый смысл и предостережения
Первичный, вторичный и латентный сифилис
Бензатин пенициллин G 2,4 млн единиц, внутримышечно, за один раз дает такие уровни в крови, которые достаточно высоки для 2 недель, чтобы вылечить основной, вторичный и ранний (< 1 года) латентный сифилис. Дозы по 1,2 млн единиц обычно вводят в каждую ягодицу, чтобы уменьшить локальные реакции.
Дополнительные дозы 2,4 млн единиц должны быть введены после 7 и 14 дней при позднем (> 1 года) латентном сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности, потому что трепонемы иногда остаются в СМЖ после режимов единственной дозы. Лечение такое же, независимо от ВИЧ-статуса.
Для небеременных пациенток со значительной аллергией на пенициллин (анафилактической, бронхоспастической или уртикарной) первой альтернативой является доксициклин в дозе 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней (28 дней для позднего латентного сифилиса или латентного сифилиса неизвестной продолжительности). Азитромицин 2 г перорально однократной дозой является эффективным против первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса, вызванного чувствительными штаммами. Тем не менее, единичная мутация, которая увеличивает резистентность, все чаще наблюдается во многих частях света, включая США, что приводит к неприемлемо высоким показателям неэффективности.
Азитромицин не следует использовать для лечения беременных женщин или при позднем латентном сифилисе. Беременные пациентки с аллергией на пенициллин должны быть госпитализированы, и им необходимо провести десенсибилизацию к пенициллину.
Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 10-14 дней проявил лечебный эффект у некоторых пациентов с ранним сифилисом и может быть эффективным на более поздних стадиях, но оптимальная доза и длительность терапии неизвестны.
Наблюдение после завершения лечения
После лечения пациенты должны пройти:
- Медицинский осмотр и реагиновые тесты на 3, 6 и 12 месяцев и ежегодно после этого до тех пор, пока тест не будет нереакционно способным или пока не достигнет стойкого 4-красного уменьшения титра
- При нейросифилисе – анализ СМЖ каждые 6 месяцев, пока количество клеток СМЖ не станет в пределах нормы
Важность повторных тестов, чтобы подтвердить лечение, должна быть объяснена пациентам перед началом лечения. Осмотры и реагин-анализы должны быть сделаны в 3, 6 и 12 месяцев после лечения и ежегодно, пока анализ не будет нереактивным. Неснижение титров в 4 раза за 6 месяцев свидетельствует о неудачном лечении. После успешного лечения первичные поражения быстро заживают, а реагин-титры в плазме падают и обычно становятся качественно отрицательными в пределах 9–12 месяцев.
Приблизительно у 15% пациентов с первичным или вторичным сифилисом, который лечат, как рекомендуется, титры реагина не уменьшаются в 4 раза – критерий, используемый, чтобы определить ответ через 1 год после лечения. Для этих пациентов необходимо проводить клинический и серологический контроль; они также должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию. Если последующее наблюдение не может быть обеспечено, необходимо сделать исследование СМЖ на нейросифилис (поскольку нераспознанный нейросифилис может быть причиной неэффективности лечения) либо пациенты должны пройти повторное лечение при помощи бензатина пенициллина в дозе 2,4 миллиона единиц внутримышечно 1 раз/неделю в течение 3 недель.
Трипонема-анализы могут оставаться положительными в течение многих десятилетий или надолго и не должны использоваться для контроля прогресса. Серологический или клинический рецидив, обычно поражающий нервную систему, может произойти после 6–9 месяцев, но причиной может быть повторная инфекция, а не рецидив.
Пациентам с нейросифилисом требуется анализ СМЖ с 6-месячными интервалами, пока количество клеток СМЖ не нормализуется. У ВИЧ–инфицированных пациентов постоянный плеоцитоз СМЖ может проявлять воздействие ВИЧ, а не нейросифилиса. Нормальное количество клеток в СМЖ, отрицательные результаты сывороточного и СМЖ-реагинового теста и отрицательные результаты неврологического осмотра в течение 2 лет указывают на вероятное выздоровление. Рекомендуется повторное лечение с более интенсивной антибиотикотерапией, если какой-либо из следующих признаков присутствует:
- Количество клеток в СМЖ не соответствует норме > 2 лет
- Сывороточный реагиновый тест остается реактивным в течение > 2 лет
- Увеличение титров в сывороточном реагиновом тесте
- Клинический рецидив
ИНФИЦИРОВАНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДАЧИ
Единственным источником заражения сифилисом является больной человек. Наиболее опасными в плане передачи инфекции являются больные с мокнущими и эрозированными проявлениями сифилиса на коже и слизистых, содержащими в отделяемом большое количество бледных спирохет. Могут быть заразными больные сифилисом в скрытом периоде, если есть эрозии (например, при герпесе).
Сифилитическая инфекция имеет прямой путь передачи (половой, бытовой (от матери малолетнему ребенку), профессиональный, при переливании крови и внутриутробное заражение плода в организме больной матери, а также непрямой путь передачи (через различные предметы, инфицированные бледными трепонемами). Заразными могут быть слюна, сперма, молоко (больной сифилисом кормящей матери), не исключается заразительность слез.
.png)
.jpg)
