Второй раздел рекомендаций easl влияние жирового гепатоза на здоровье

Автор статьи

Евгений Михайлович Фуки

ЛОР, ЛОР-хирург

Задать вопрос

Высшая категория, кандидат мед. наук. Автор более 30 научных статей, 6 патентов на изобретения РФ, посвященных актуальным проблемам отоларингологии, ЛОР-онкологии, хирургии головы и шеи, а также автор способа хирургической профилактики кровотечения при тонзиллэктомии, позволяющий удалять миндалины бескровно. Неоднократно принимал участие, выступал с докладами на Российских и международных конференциях и научных форумах.

Как быстро прогрессирует НАЖБП?

Повреждение, обусловленное неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), может прогрессировать многие годы и чаще всего описывается в пять этапов в зависимости от количества соединительной ткани и характера обнаруженного фиброза

В среднем фиброз при неалкогольном жировом гепатозе усугубляется на одну стадию в течение каждых 14 лет. Фиброз при НАСГ ухудшается на одну стадию каждые 7 лет. Это лишь усредненные цифры. Прогрессирование идет не линейно и может отличаться в зависимости от стадии. Недавний анализ пациентов в клинических испытаниях показал, что 20% пациентов с F3 прогрессировали до цирроза за два года, в то время как у 20% пациентов с циррозом, но с хорошей функцией печени и без осложнений со стороны печени, через два года развился уже декомпенсированный цирроз (Рис. 2). 45 Эта схема называется «правило 20%». В некоторых случаях печень может повреждаться гораздо быстрее, чем показывают нам усредненные значения, и у 1 из 5 пациентов с фиброзом происходит быстрое прогрессирование.

Современное понимание НАЖБП заключается в том, что у большинства пациентов есть только жировая печень, без повреждения клеток печени и воспаления (НАЖП). У некоторых пациентов развивается НАСГ, при котором стеатоз сопровождается повреждением клеток печени и воспалением. Это может сопровождаться накоплением рубцовой ткани или фиброзом. В подгруппе пациентов с НАСГ будет накапливаться все больше и больше рубцовой ткани, что в конечном итоге приведет к циррозу печени. У пациентов с циррозом печени, но с хорошим функционированием печени может развиться в более серьезную проблему с печенью, связанную с циррозом (декомпенсированный цирроз). Рак печени (ГЦК) может развиться на любой стадии, но риск развития ГЦК выше, когда НАЖБП протекает более тяжело. Обычно развитие болезни происходит медленно, но некоторые пациенты могут быстро прогрессировать. Стеатоз печени увеличивает риск развития диабета. НАЖБП также увеличивает риск заболеваний сердца и кровеносных сосудов (ССЗ). НАЖБП также может увеличить риск развития нескольких видов рака (включая рак кишечника) и развитие проблем с почками. ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома; НАЖБП, неалкогольная жировая печень; НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит.

Как НАЖБП влияет на здоровье в целом?

Печень — большой орган, способный выполнять сложный набор функций. Крупные кровеносные сосуды соединяют ее со всем остальным телом. Когда печень не работает должным образом, метаболизм происходит только в ограниченной степени, токсические субстанции остаются в организме и даже могут продуцироваться другие повреждающие вещества. Отсюда становится понятно, что НАЖБП повреждает не только печень, но и другие органы.

Исследования показали, что НАЖБП увеличивает риск развития СД2, а если Вы уже страдаете диабетом, контролировать его течение станет тяжелее. НАЖБП также увеличивает риски сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку повреждает стенки кровеносных сосудов. НАЖБП также влияет на отложение минеральных депозитов или кальцификацию сосудистой стенки, что способствует развитию атеросклероза. Она также обуславливает повреждение сердца, главным образом сердечной мышцы и системы, регулирующей сердечный ритм. НАЖБП также может увеличивать риски некоторых из онкологических заболеваний (включая рак кишечника) и способствовать развитию проблем с почками

На какой стадии НАЖБП начинаются проблемы?

Читать далееВозникновение болей в шее у ребенка и способы их устранения

До сих пор неясно, все ли пациенты с неалкогольной болезнью печени подвержены риску возникновения этих серьезных проблем, или описанные выше осложнения в основном развиваются у пациентов с НАСГ. Исследования показали, что выраженность фиброза является самым важным предсказателем того, что может произойти у пациента с НАЖБП. Было показано, что люди с НАЖБП и более тяжелым фиброзом имеют более высокий шанс развития серьезных проблем со здоровьем или смерти. Эти серьезные проблемы со здоровьем, что очевидно, возникают из-за болезни печени, но кроме того, и даже более часто, они возникают из-за «не печеночных» болезней. Болезни сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистые заболевания, ССЗ) представляют наиболее частый источник проблем. Другие факторы, помимо фиброза, наблюдаемые в момент постановки диагноза, по всей видимости, имеют меньшую предсказательную способность в отношении событий, связанных со здоровьем, в течение жизни. Фиброз печени не приводит к прекращению работы сердца напрямую. Однако наличие фиброза печени является признаком того, что печень не может функционировать высокоэффективно. Это приводит к долгосрочным проблемам с печенью и/или другими органами.

Вставка 4. Последствия неалкогольной жировой болезни печени

Пациенты с простой жировой печенью и без признаков повреждения и воспаления печени имеют более низкий риск развития проблем со здоровьем, связанных с НАЖБП, по сравнению с пациентами с НАСГ (по крайней мере, если они не прогрессируют до НАСГ).
НАСГ может прогрессировать до значительных проблем с печенью: накопление рубцовой ткани может прогрессировать до цирроза, позже цирроз может стать более
тяжелым с нарушением функции печени (декомпенсированный цирроз печени и печеночная недостаточность). НАЖБП (на любой стадии) также может привести к раку печени, но с более высоким риском при более запущенном заболевании, особенно после того, как печень доходит до стадии цирроза печени.
НАЖБП также оказывает влияние на другие органы, помимо печени, и способствует развитию заболеваний сердца и кровеносных сосудов, включая инсульт, развитие диабета и заболеваний почек, а также различных видов рака.
НАЖБП также оказывает влияние на качество жизни и благополучие.

Основываясь на других научных данных, вполне вероятно, что процесс повреждения и воспаления печени (НАСГ) является истинной движущей силой последующих проблем со здоровьем. Идея кажется верной в отношении формирования фиброза и прогрессирования его в сторону цирроза, а также касательно последствий вне печени.

По этим соображениям клинические испытания потенциальных методов лечения, особенно лекарственных, в настоящее время сосредоточены на пациентах с НАСГ и фиброзом, а не на менее тяжелых стадиях заболевания.

Влияние неалкогольных жировой болезни печени и стеатогепатита на качество жизни, связанное со здоровьем

Воздействие НАЖБП не ограничивается физическими проблемами, но также влияет на качество жизни, связанное со здоровьем. Концепция качества жизни, связанного со здоровьем, была определена Центром по контролю заболеваний (CDC) как «воспринимаемое физическое и психическое здоровье человека или группы лиц с течением времени». Для более глубокого понимания состояния здоровья были разработаны специальные опросники по качеству жизни пациентов с НАЖБП/НАСГ.

Вставка 5. Качество жизни, связанное со здоровьем.

Концепция качества жизни, связанного со здоровьем, вытекает из более широкой концепции качества жизни, определяемой Всемирной организацией здравоохранения как восприятие индивидом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он или она живет, и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и проблемами. Этому восприятию могут препятствовать симптомы заболевания, побочные эффекты лечения, снижение самочувствия, социального функционирования и удовлетворенности жизнью, а также психическое здоровье и эмоциональное благополучие.

НАЖБП, несомненно, может влиять на качество жизни человека. Ассоциированные состояния, такие как сахарный диабет 2 типа, ожирение, нездоровый уровень липидов в крови (дислипидемия) и сердечно-сосудистые заболевания, также негативно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем.

Люди с жировым гепатозом на ранних стадиях болезни обычно не имеют симптомов и качество их жизни не снижено. Влияние НАЖБП на качество жизни, связанное со здоровьем, становится все более значительным по мере прогрессирования заболевания, когда усталость и ухудшение физического состояния, связанные с НАСГ (смотри Раздел 5.a, 8.b и 11), накапливаются и оказывают значительное влияние на повседневную жизнь. 66,67 На более тяжелых стадиях заболевания физические и психологические последствия патологии печени добавляются к сопутствующим метаболическим нарушениям (как уже упоминалось: ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания). Таким образом, очевидно, что качество жизни, связанное со здоровьем, ухудшается по мере прогрессирования НАЖБП до раннего НАСГ, НАСГ-цирроза и печеночной недостаточности или рака печени (независимо от того, насколько серьезна лежащая в основе НАЖБП).

Читать далееВозникновение боли в ноге в области от бедра до колена

Влияние НАЖБП может усугубляться стигмой, связанной с ожирением 68 и/или СД2, чувством стыда/вины, связанными с предполагаемым алкоголизмом, и трудностями при принятии диагноза.

Хотя повседневная деятельность может не измениться в течение длительного времени, финансовые затраты на НАЖБП линейно возрастают по мере прогрессирования фиброза и поражения печени. Это обусловлено возможной потребностью в госпитализации, затратами на лечение сопутствующих состояний и личные расходы (например, потеря работы).

Третий и четвертый раздел рекомендаций. Распространенность жирового гепатитоза, причины развития и его скрининг.

Патофизиология острой печеночной недостаточности

При энцефалопатии изголовье кровати приподнимается на 30° С целью уменьшения риска аспирации; следует как можно раньше рассмотреть возможность проведения интубации. При выборе лекарственных препаратов и их дозировок врач должен минимизировать их седативный эффект, чтобы иметь возможность оценивать тяжесть энцефалопатии. Пропофол предохраняет против внутричерепной гипертензии, он также имеет короткий период действия, что способствует быстрому выходу больного из седативного состояния. Нет никаких доказательств того, что такие методы лечения, как лактулоза или рифаксимин, помогают облегчить энцефалопатию при острой печеночной недостаточности, хотя они полезны при портосистемной энцефалопатии Портосистемная энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым… Прочитайте дополнительные сведения . Также лактулоза может вызывать кишечную непроходимость Кишечная непроходимость Илеус представляет собой временное прекращение перистальтической активности кишечника. Чаще он развивается после операций на брюшной полости, в особенности после манипуляций на кишечнике. Проявления… Прочитайте дополнительные сведения и выработку газа, который растягивает кишечник, что может быть проблематичным при необходимости лапаротомии (например, для трансплантации печени) (1 Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия… Прочитайте дополнительные сведения ). Меры, предпринимаемые для предотвращения повышения внутричерепного давления (ВЧД) и во избежание снижения церебрального перфузионного давления:

• Избегать внезапных повышений ВЧД: не использовать стимулы, которые могут спровоцировать маневр Вальсальвы (например, лидокаин, который применяется при эндотрахеальной аспирации для предотвращения рвотного рефлекса).

Для временного уменьшения мозгового кровотока: маннитол (0,5–1 г/кг, повторно 1 или 2 раза, если необходимо) можно назначать для индукции осмотического диуреза, также может быть использована непродолжительная гипервентиляция, особенно при подозрении на грыжеобразование в головном мозге. (Тем не менее, маннитол противопоказан при острой почечной недостаточности, а перед введением второй дозы должна быть проверена осмоляльность сыворотки крови).

Контроль за ВЧД: не совсем ясно соотношение риска от применения данной манипуляции (например, риск развития инфекции и кровотечения) и пользы от возможности раннего выявления отека мозга и использования показателей ВЧД при ведении инфузионной и прессорной терапии; некоторые специалисты рекомендуют мониторинг ВЧД при энцефалопатии тяжелой степени. Однако нет данных, указывающих на то, что мониторинг ВЧД влияет на смертность (2Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия… Прочитайте дополнительные сведения). Целью лечения является достижение показателей ВЧД < 20 мм рт.ст. и показателей церебрального перфузионного давления > 50 мм рт.ст.

Контроль за ВЧД: не совсем ясно соотношение риска от применения данной манипуляции (например, риск развития инфекции и кровотечения) и пользы от возможности раннего выявления отека мозга и использования показателей ВЧД при ведении инфузионной и прессорной терапии; некоторые специалисты рекомендуют мониторинг ВЧД при энцефалопатии тяжелой степени. Однако нет данных, указывающих на то, что мониторинг ВЧД влияет на смертность (

Судороги лечатся фенитоином; бензодиазепинов необходимо избегать или использовать в малых дозах, так как они оказывают седативный эффект.

Лечение инфекции проводится с помощью антибактериальных и/или противогрибковых препаратов; терапия начинается, как только у больного появляются первые признаки инфекции (например, лихорадка; местные симптомы; изменения гемодинамики, психического статуса или функции почек). Так как симптомы инфекции похожи на симптомы острой печеночной недостаточности, эмпирическое лечение инфекции может приводить к неверному результату посева на культуру.

Дефицит электролитов может потребовать введения препаратов натрия, калия, фосфатов или магния.

Гипогликемия лечится с помощью постоянного введения глюкозы (например, 10% декстрозы) и необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови, так как энцефалопатия может маскировать симптомы гипоглекимии.

Лечение коагулопатии проводится с помощью переливания свежезамороженной плазмы при кровотечениях, планируемых инвазивных процедурах или при коагулопатии тяжелой степени (например, международное нормализованное отношение [МНО] > 7). Использование свежезамороженной плазмы следует избегать, так как оно может вызвать перегрузку объемом и усиление отека мозга. Также, когда этот метод применяется, врачи не могут прослеживать изменения протромбинового времени, что очень важно, поскольку оно является индикатором тяжести острой печеночной недостаточногсти и, следовательно, иногда служит критерием для трансплантации печени. Рекомбинантный фактор VII используется вместо или совместно со свежезамороженной плазмой у пациентов с перегрузкой объемом. Его роль еще предстоит оценить. H2-блокаторы могут помочь в предотвращении желудочно-кишечного кровотечения.

Питательные добавкимогут быть необходимы, если пациент не может самостоятельно есть. Жесткий запрет белков не нужен, к употреблению рекомендуется 60 г/день.

Лечение острого отравления ацетаминофеном Лечение Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется… Прочитайте дополнительные сведения N-ацетилцистеина. Поскольку хроническое отравление ацетаминофеном диагностировать сложно, использование N-ацетилцистеина должно рассматриваться при неясной причине печеночной недостаточности. Вопрос о том, будет ли N-ацетилцистеин иметь некоторый положительный эффект при острой печеночной недостаточности, вызванной другими причинами, исследуется.

Жировая печень беременных

Это редкое, малоизученное заболевание наблюдается в конце беременности, иногда вместе с пре-эклампсией Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные… Прочитайте дополнительные сведения . У пациентов может наблюдаться наследуемый дефект митохондриального бета-окисления жирных кислот (обеспечивающего энергией скелетную и сердечную мышцы); риск жировой дистрофии печени при беременности в 20 раз выше у женщин с мутацией, затрагивающей длинноцепочечную 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназу (LCHAD), особенно с мутацией G1528C в одной или обеих аллелях (аутосомное наследование).

Симптомы ожирения печени включают острые приступы тошноты и рвоты, дискомфорт в животе и желтуху, за которой, в серьезных случаях, следует быстро прогрессирующая печеночная недостаточность. При тяжелом течении высоки материнская и перинатальная смертность.

По-видимому идентичное заболевание может развиться на любом сроке беременности при внутривенном введении высоких доз тетрациклинов.

Результаты клинических и лабораторных исследований такие же, как при остром вирусном гепатите, исключая то, что уровни аминотрансферазы могут быть < 500 единиц/л и может быть гиперуремия.

Диагноз жировой печени беременных основывается на

• Клинические критерии
• Печеночные тесты
• Серологические исследования на гепатиты
• Биопсия печени

При биопсии обнаруживаются диффузные мелкие включения жира в гепатоциты, обычно с минимальным сопутствующим некрозом, но в некоторых случаях гистологическая картина не отличима от таковой при вирусном гепатите.

Для женщин с симптоматикой и их младенцев следует провести исследование на наличие известных генетических вариантов LCHAD.

В зависимости от срока обычно предлагается экстренное родоразрешение или прерывание беременности, хотя улучшает ли это результаты для матери, неясно. Выжившие полностью поправляются, рецидивов не бывает.

Преэклампсия

Выраженная преэклампсия Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные… Прочитайте дополнительные сведения может быть причиной печеночных проблем с накоплением фибрина в печени, некрозом и кровоизлиянием, которое может привести к возникновению болей в животе, тошноте, рвоте и невыраженной желтухе.

Иногда наблюдается субкапсулярная гематома с внутрибрюшным кровотечением, чаще всего у женщин с преэклампсией, прогрессирующей в HELLP синдром (гемолиз, повышенные печеночные ферменты, сниженное количество тромбоцитов). Очень редко гематома, патогенез которой неизвестен, может стать причиной спонтанного разрыва печени, который представляет угрозу жизни.

Хронические заболевания печени

Беременность может временно ухудшить течение холестаза при первичном циррозе печени и других хронических холестатических нарушениях, а увеличивающийся в 3 триместре общий объем плазмы несколько увеличивает риск кровотечений из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Однако беременность обычно не приносит вреда женщинам с хроническими заболеваниями печени.

Кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение – это родоразрешение путем рассечения матки. В США около 30% родоразрешений приходится на кесарево сечение. Процент родоразрешений методом кесарева сечения варьирует. В последнее… Прочитайте дополнительные сведения проводится по обычным акушерским показаниям.