Несмотря на колоссальные достижения в области медицины, человечество до сих пор не может полностью взять под контроль такое опасное заболевание, как туберкулез. В борьбе с этой инфекцией усовершенствовались методы диагностики, вакцинация, способы лечения. Но туберкулез по-прежнему нередко приводит к смертельному исходу. Уберечься от страшной инфекции можно, если вести здоровый образ жизни, проводить плановую вакцинацию и регулярное обследование. Полностью исцелиться в случае заражения поможет только ранняя диагностика. Анализ крови ПЦР на туберкулез позволяет на самых ранних сроках выявить палочку Коха.
Содержание
- Туберкулез что за инфекция
- Что представляет из себя исследование ПЦР на туберкулезную инфекцию
- Как выполняется метод ПЦР при туберкулезе
- Основные термины и определения
- IX. Режимы химиотерапии больных туберкулезом
- Первый (I) режим химиотерапии
- Второй (II) режим химиотерапии
- Третий (III) режим химиотерапии
- Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии
- Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии
- Пятый (V) режим химиотерапии
- Химиотерапия у детей
- Химиотерапия больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией
- Обследование больных туберкулезом в период проведения химиотерапии
Туберкулез что за инфекция
Туберкулез (устаревшее название чахотка) ― это инфекционная патология, поражающая чаще всего органы дыхания. Микобактерии туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем при чихании и кашле зараженного человека или животного. Опасность для инфицирования также представляет слюнная жидкость больного туберкулезом. После попадания в организм часто наличие инфекции никак не проявляется, то есть заболевание протекает в скрытой форме.
В зависимости от течения болезни выделяют две формы туберкулезной инфекции:
- Закрытую стадию туберкулеза фтизиатры относят к малоопасной либо вообще неопасной, с точки зрения заражения окружающих. Микобактерии при скрытой форме в мокроте не выявляются доступными диагностическими методами, в том числе и посредством анализа ПЦР. Опасно это состояние тем, что в одном из десяти случаев оно может переходить в активную стадию, то есть в открытую форму туберкулеза.
- Открытую стадию туберкулезного инфицирования характеризует обнаружение в мокроте и в иных биологических жидкостях организма палочек Коха. При такой форме заболевания пациент крайне опасен для окружающих его людей даже при соблюдении норм гигиены.
К востребованным диагностическим мероприятиям по обнаружению туберкулезных микобактерий относятся флюорография, томография и рентгенография грудной клетки и иных пораженных органов. С успехом проводятся исследования разного биологического материала, а также кожная туберкулиновая проба она же реакция Манту. Но наиболее эффективен молекулярно-генетический анализ полимеразной цепной реакции, сокращенно именуемый ПЦР.
Что представляет из себя исследование ПЦР на туберкулезную инфекцию
Полимеразная цепная реакция ― это точнейшая молекулярно-генетическая диагностика. Анализ ПЦР при туберкулезном инфицировании позволяет с большой достоверностью выявить присутствие ДНК или РНК возбудителя в изучаемой пробе крови или иных биологических жидкостях организма.
К многочисленным достоинствам диагностического метода ПЦР относится то обстоятельство, что для проведения исследования при помощи особого фермента полимеразы, может быть достаточно совсем незначительного числа бактерий, хватит и единичной клетки.
Другие преимущества при ПЦР диагностике туберкулеза:
- Безупречная точность полимеразной цепной реакции при анализе на туберкулезное заражение достигается за счет особенного фрагмента, относящегося к конкретному возбудителю, в данном случае микобактериям туберкулеза.
- Гарантия стопроцентного результата благодаря чувствительности анализа ПЦР, которая составляет от десяти до тысячи клеток в исследуемом образце, в биологическом материале реально выявить даже единственную клетку туберкулезной микобактерии.
- Самое срочное получение результатов обследования всего лишь в течение 3,5–5,5 часов с момента сдачи анализа ПЦР на микобактерии туберкулеза.
Анализ ПЦР при туберкулезе несомненный прорыв в области постановки ранних и точных диагнозов. С момента появления молекулярно-генетического метода диагностики стало возможным обнаружить туберкулез и другие смертельно опасные инфекции на самой ранней стадии, спустя дни или максимум несколько недель после заражения. Когда возбудители только начинают атаку на организм, их еще можно уничтожить без последствий для органов и систем тела человека.
Микобактерии туберкулеза обладают характерной особенностью, значительно усложняющей излечение этого заболевания, ― способность приспосабливаться к медикаментозному воздействию некоторыми препаратами. Анализ ПЦР при туберкулезе дает возможность выяснить восприимчивость микобактерий туберкулеза к назначенному препарату и тем самым установить эффективность терапии. При проведении исследования ПЦР с целью определения устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам используют способность генов возбудителя «запоминать» невосприимчивость к конкретному препарату. Результат исследования генов на устойчивость к лекарствам можно получить уже через два дня после сдачи анализа ПЦР.
Как выполняется метод ПЦР при туберкулезе
Сущность диагностики путем полимеразной цепной реакции состоит в выделении из биологических жидкостей пациента часиц ДНК возбудителя и последующей классификации его по типу микроорганизма. Для обнаружения возбудителя достаточно даже самого микроскопического его фрагмента цепочки ДНК. К длинному списку достоинств анализа на туберкулез посредством ПЦР можно добавить и абсолютную простоту данного исследования.
Этапы диагностики туберкулеза при помощи полимеразной цепной реакции:
- В качестве исследуемых образцов используют кровь, мокроту, промывные жидкости бронхов.
- Далее, биологический материал в течение нескольких минут подвергают воздействию высоких температур, доходящих до 97 градусов по Цельсию. За счет чего происходит разрушение (денатурация) первоначальной структуры ДНК возбудителя, состоящей из пары цепей.
- Следующей операцией является отжиг, при котором температура снижается, чтобы дать праймеру соединиться с одной из разъединенных во время предыдущей процедуры цепей ДНК.
- Завершающим этапом выступает элонгация, во время которой осуществляется биологический синтез необходимых молекул.
Понадобится около 25–30 циклов, чтобы получить требующееся количество копий ДНК возбудителя, которые уже можно классифицировать в зависимости от принадлежности к определенному штамму. Для выполнения исследования посредством полимеразной цепной реакции требуется специальное дорогостоящее оборудование. Установка подобных приспособлений не везде возможна.
Поэтому анализы ПЦР при подозрении на туберкулез нельзя назвать самыми доступными по финансам. Но в некоторых обстоятельствах, когда дорога каждая минута, в силу возраста или каких-то особенностей организма противопоказаны иные методы диагностики, ПЦР анализу нет равных, так как он абсолютно безопасен. Диагностика ПЦР при туберкулезной патологии назначается в случае спорной ситуации, если отсутствует яркая клиническая картина, а другие способы исследования показывают противоречивые результаты.
Эффективно подобное обследование крови или других биологических жидкостей при рецидиве туберкулеза.
Помимо отсутствия или наличия штамма конкретной микобактерии туберкулеза. При помощи полимеразной цепной реакции существует возможность определить на какой стадии находится заболевание. Но необходимо учитывать, что если анализ ПЦР будет проводиться у лиц, прошедших курс терапии от туберкулезного поражения. Тогда в крови и иных исследуемых образцах может оставаться незначительное количество погибших или еще на стадии умерщвления микобактерий туберкулеза и ответ может быть ложноположительным.
Анализ ПЦР на выявление туберкулезного инфицирования ― это частичное решение проблемы, в дополнение к массовой вакцинации, в борьбе со смертельными исходами в случае заболевания туберкулезом. Теперь не нужно ждать обнаружения красноречивых симптомов или появления характерных для туберкулеза очагов на снимке после флюорографии. При любом подозрении на возможное инфицирование дабы полностью исключить страшные последствия всегда есть возможность провести анализ на ПЦР.
Основные термины и определения
Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).
Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).
Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.
Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).
IX. Режимы химиотерапии больных туберкулезом
- Рифампицин может быть заменен на рифабутин при наличии лекарственных взаимодействий рифампицина с антиретровирусными препаратами.
- При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных.
- При туберкулезе органов дыхания для больных из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или прочие случаи повторного лечения.
- При туберкулезном менингите, костно-суставном туберкулезе и генерализованном туберкулезе.
- При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.
Первый (I) режим химиотерапии
1. Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:
всем больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину;
всем впервые выявленным больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
всем больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;
всем больным туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;
больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
2. В фазе интенсивной терапии по I режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол или стрептомицин, пиразинамид.
3. Длительность фазы интенсивной терапии составляет:
60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), предписанных данным режимом, для больных впервые выявленным туберкулёзом;
90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных туберкулезом из групп:
— после прерывания курса химиотерапии;
— рецидива туберкулёза;
— прочие случаи повторного лечения.
4. Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается:
до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов,
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительной клиникорентгенологической динамики;
до приема 120 и 150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации при ежемесячном подтверждении лекарственной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов,
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при замедленной клинико-рентгенологической динамике.
5. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике.
6. В фазе продолжения терапии назначают:
изониазид и рифампицин — впервые выявленным больным туберкулезом с подтвержденной чувствительностью микобактерий к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулёза, положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии;
изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид — впервые выявленным больным туберкулезом при распространенных формах туберкулеза и (или) замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и больным, ранее получавшим противотуберкулезные лекарственные препараты, вне зависимости от распространенности процесса.
7. Длительность фазы продолжения терапии составляет:
120 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 4 месяцев) у впервые выявленных больных туберкулёзом;
150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 5 месяцев) у больных из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёза и прочие случаи повторного лечения;
360 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев) при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе.
8. Сохранение или появление бактериовыделения и (или) отрицательная клинико-рентгенологическая динамика туберкулёзного процесса является показанием к повторному определению лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких питательных средах.
9. При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом:
— при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину — назначают курс лечения по II режиму химиотерапии;
— при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV индивидуализированному режиму химиотерапии;
— при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, офлоксацину назначают курс лечения по V режиму химиотерапии.
Второй (II) режим химиотерапии
1. Второй (II) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.
2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.
3. В фазе интенсивной терапии больным туберкулезом назначают пять препаратов с обязательным включением в режим рифампицина, пиразинамида, канамицина или амикацина или капреомицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина.
4. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 90 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 3 месяцев).
5. По решению врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» или федерального научно-исследовательского института туберкулёза (фтизиопульмонологии), продолжительность фазы интенсивной терапии увеличивается до 120-150 суточных доз противотуберкулезных препаратов (до 4-5 месяцев), при условии ежемесячного определения лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическими методами, у больных туберкулезом:
— при положительных результатах микроскопии диагностического материала после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов;
— при отрицательных результатах микроскопии диагностического материала, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после контролируемого приема 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов.
6. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике.
7. В фазе продолжения терапии больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим рифампицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида.
8. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 180 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 6 месяцев).
Третий (III) режим химиотерапии
1. Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя:
впервые выявленным больным туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась.
2. В фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид.
3. Длительность фазы интенсивной терапии по III режиму химиотерапии составляет 60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев) для больных впервые выявленным туберкулёзом или 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулёза или прочие случаи повторного лечения.
4. Длительность фазы интенсивной терапии продлевается решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», при возникновении бактериовыделения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя.
5. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике.
6. В фазе продолжения терапии назначают:
изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулёзом;
изониазид, рифампицин, этамбутол больным из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или прочие случаи повторного лечения.
7. Длительность фазы продолжения терапии составляет:
120 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 4 месяцев) для больных впервые выявленных больных туберкулёзом;
150 суточных доз противотуберкулезных препаратов (не менее 5 месяцев) для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулёза или прочие случаи повторного лечения.
Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии
1. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
2. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинил и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту.
3. При известной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в субъекте Российской Федерации ниже 10% к канамицину в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин или амикацин.
4. При получении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным лекарственным препаратам первого и второго ряда на жидких или плотных питательных средах больному назначается IV индивидуализированный режим химиотерапии.
5. Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).
6. В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда.
7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии
1. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.
2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.
3. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
4. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму:
— аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин) в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя;
— левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин;
— пиразинамид;
— бедаквилин применяется в течение 6 месяцев (по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения);
— этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;
— циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;
— протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;
— аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.
5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.
6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов с сохраненной чувствительностью.
7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).
Пятый (V) режим химиотерапии
1. Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.
2. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.
3. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
4. В фазе интенсивной терапии V режим подбирается согласно алгоритму:
— левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин;
— циклосерин или теризидон;
— бедаквилин применяется в течение 6 месяцев (по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения);
— линезолид;
— капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя к нему;
— пиразинамид назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;
— этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;
— протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;
— аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов;
— меропенем/имипенем+циластатин совместно амоксициллина клавулановой кислотой назначаются, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов.
5. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц.
6. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; циклосерина или теризидона, бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
7. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).
Химиотерапия у детей
Химиотерапия у детей проводится по вышеуказанным режимам химиотерапии. Дозы противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов должны соответствовать массе тела ребенка.
Химиотерапия больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией
1. Больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией антиретровирусная терапия назначается врачом-инфекционистом по показаниям.
2. При назначении антиретровирусных препаратов учитываются лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с рифампицином. При невозможности назначения рифампицина применяется рифабутин.
3. Длительность фазы продолжения терапии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией увеличивается:
до 180 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 6 месяцев) при лечении по I и III режимам химиотерапии;
до 270 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 9 месяцев) при лечении по II режиму химиотерапии.
4. Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя вне зависимости от количества принятых доз имеют риск туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
5. Для дифференциальной диагностики туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и синдрома восстановления иммунной системы необходимо проведение ускоренных молекулярно-генетических методов для определения лекарственной чувствительности микобактерий как минимум к рифампицину.
Обследование больных туберкулезом в период проведения химиотерапии
1. Обследование больных туберкулезом перед началом химиотерапии включает:
— определение формы, распространенности и фазы процесса;
— определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;
— выявление нарушений функции пораженного органа;
— выявление осложнений туберкулеза;
— выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;
— выявление противопоказаний к назначению антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
2. Обязательный комплекс обследования больных туберкулезом при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения включает:
— сбор жалоб и анамнеза;
— физикальное обследование;
— исследование диагностического материала на микобактерии туберкулеза методами: микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах — не менее чем двухкратно, а также молекулярно-генетическими методами;
— определение лекарственной чувствительности выделенного возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами с использованием жидких и плотных питательных сред;
— рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при необходимости — компьютерная томография;
— определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови;
— определение содержания глюкозы в крови;
— определение клиренса креатинина;
— электрокардиографическое исследование;
— осмотр врача-офтальмолога перед назначением этамбутола;
— осмотр врача-отоларинголога перед назначением аминогликозидов или полипептида;
— бронхоскопия и функциональное исследование легких — по показаниям.
При внелегочном туберкулезе проводят комплекс исследований, соответствующих особенностям пораженного органа. В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации специалистов соответствующего профиля.
Контрольные обследования больных туберкулезом проводятся для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности режима химиотерапии и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
Обязательными компонентами контрольного обследования являются:
— клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии — 1 раз в 3 месяца;
— определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, в крови, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии — 1 раз в 3 месяца;
— определение клиренса креатинина — ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;
— определение содержания калия сыворотки крови ежемесячно при назначении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов второго ряда и третьего ряда;
— электрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина;
— определение содержания тиреотропного гормона — каждые 6 месяцев при назначении протионамида и (или) аминосалициловой кислоты;
— микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят со второго месяца лечения, затем не реже одного раза в 2 месяца не менее чем из двух образцов при проведении I, II и III режима химиотерапии;
— микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие питательные среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу второго месяца, далее — ежемесячно в течение двух последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов; в фазе продолжения терапии те же исследования проводят каждые 3 месяца; по завершении лечения — не менее чем из двух образцов; после завершения химиотерапии — каждые полгода в течение трех лет при лечении по IV стандартному или индивидуализированному режиму химиотерапии;
— микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу третьего месяца, далее ежемесячно в течение четырех последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов; в фазе продолжения терапии те же исследования проводят каждые 3 месяца; по завершении лечения — не менее чем из двух образцов; после завершения химиотерапии — каждые полгода в течение 3 лет при лечении по V режиму химиотерапии;
— определение лекарственной чувствительности возбудителя в фазе интенсивной терапии проводят после второго месяца лечения ежемесячно при лечении по I, II и III режимам химиотерапии, после второго, четвертого и шестого месяцев — при лечении по IV и после третьего и шестого месяцев — по V режиму химиотерапии;
определение лекарственной чувствительности возбудителя в фазе продолжения терапии проводят при обнаружении возбудителя любым методом с использованием ускоренных тестов на лекарственную чувствительность (при лечении по II, IV и V режимам химиотерапии повторные определения лекарственной чувствительности проводят только к тем противотуберкулезным лекарственным препаратам, к которым возбудитель туберкулеза ранее был чувствителен);
рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в фазе интенсивной терапии 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения терапии каждые 2 месяца при лечении по I, II, III режимам химиотерапии и каждые 3 месяца при лечении по IV и V режимам химиотерапии;
осмотр врача-отоларинголога ежемесячно при назначении канамицина или амикацина или капреомицина;
исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других лекарственных препаратов, влияющих на обмен пуринов.
6. При осложнениях туберкулезного процесса или показаниях к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.
7. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и выявления побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов назначают консультации специалистов соответствующего профиля.
.png)
.jpg)
